回顧性分析PIVAS細胞毒類抗腫瘤藥物不合理用藥醫囑

甄炬荃 溫堅坤

【摘要】 目的 分析靜脈用藥調配中心（PIVAS）細胞毒類抗腫瘤藥物的不合理使用情況。方法 回顧性分析2016年1月～2017年12月PIVAS配置的細胞毒類抗腫瘤藥物醫囑19900例， 對不合理用藥情況進行總結。結果 19900例細胞毒性抗腫瘤藥物醫囑中， 有221例為不合理用藥醫囑。細胞毒性抗腫瘤藥物不合理醫囑數目逐年下降， 不同時間段比較， 差異有統計學意義（P<0.05）。不合理醫囑包括溶媒選擇、溶媒用量、給藥劑量、給藥途徑、其他， 溶媒選擇不合理是最常見的類型， 占58.82%。注射用吉西他濱用量不合理率為21.82%， 注射用奈達鉑用量不合理率為5.45%;從給藥劑量上看， 鴉膽子油乳注射液、艾迪注射液和復方苦參注射液給藥劑量不合理率分別為38.89%、27.78%和22.22%。結論 PIVAS細胞毒類抗腫瘤藥物不合理用藥醫囑類型多樣， 需予以針對性干預措施， 以提高細胞毒類抗腫瘤藥物的臨床應用價值， 為患者的生命安全提供保障。

【關鍵詞】 靜脈用藥調配中心;細胞毒類抗腫瘤藥物;不合理用藥醫囑

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.10.075

PIVAS是遵照國際標準構建的集藥學和科研為一體的醫療機構。它要求專業藥學人員嚴格按照工作流程， 對抗生素、細胞毒性藥物和全靜脈營養液等靜脈用藥進行配置， 為疾病的治療提供服務[1]。細胞毒類抗腫瘤藥物的配置是PIVAS的重要組成部分， 用藥醫囑不合理可使患者用藥過程中出現一系列毒副作用， 既影響疾病治療效果， 也會加重患者原有疾病[2]。為此， 本院對PIVAS自2016年1月～2017年12月期間的細胞毒類抗腫瘤藥物不合理用藥醫囑進行回顧分析， 提出相應的方法措施， 以提高臨床用藥的合理性。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本院PIVAS從2016年1月～2017年12月間配置細胞毒類抗腫瘤藥物醫囑19900例。

1. 2 方法 以19900例細胞毒類抗腫瘤藥物醫囑為研究材料， 進行回顧性分析， 參照《新編藥物學》[3]、《459種中西藥注射劑配伍變化及臨床應用檢索表》[4]、相關參考文獻和藥物說明書等資料， 整理匯總不合理醫囑， 對其在2016～2017年期間的發展趨勢進行統計分析。

1. 3 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件處理數據。計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 不合理醫囑總體情況 自2016年1月～2017年12月， 細胞毒性抗腫瘤藥物不合理醫囑數目逐年下降， 不同時間段比較， 差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 不合理醫囑分類 細胞毒性抗腫瘤藥物不合理醫囑包括溶媒選擇、溶媒用量、給藥劑量、給藥途徑、其他， 溶媒選擇不合理是最常見的類型， 占58.82%。見表2。

2. 3 溶媒用量不合理 注射用吉西他濱、注射用環磷酰胺、多西他賽注射液、注射用吡柔比星用量多于正確用量， 注射用卡帕、注射用奈達鉑用量少于正確用量。見表3。

2. 4 給藥劑量不合理 在18例給藥劑量不合理醫囑中， 鴉膽子油乳注射液7例， 所占比例為38.89%， 艾迪注射液和復方苦參注射液的占比分別為27.78%和22.22%。見表4。

2. 5 給藥途徑不合理 共出現了5例給藥途徑不合理醫囑， 2例為長春瑞濱給藥不合理， 其中1例為肌內注射， 1例為口服;2例注射用卡鉑給藥途徑不合理， 均為靜脈推注給藥;1例為多西他賽注射液給藥不合理， 給藥方式為肌內注射。

3 討論

3. 1 不合理醫囑總體情況 本院PIVAS自2016年1月～2017年12月間共登記19900例細胞毒性藥物醫囑， 其中221例為抗腫瘤藥不合理醫囑， 所占百分比為1.11%， 相關工作者通過對不合理醫囑發生原因進行分析， 在此基礎上予以針對性干預措施， 總體不合理醫囑和抗腫瘤用藥不合理醫囑例數和所占比例下降明顯， 用藥合理性和安全性得到明顯提升。

3. 2 不合理醫囑分類 抗腫瘤藥物不合理醫囑主要有溶媒選擇、溶媒用量、給藥劑量和給藥途徑幾種類型， 溶媒選擇不合理是其中最易出現的類型， 在221例不合理醫囑中溶媒選擇的占比為58.82%， 明顯高于其他分類。根據患者病情需要和癥狀表現合理選擇溶媒， 是發揮抗腫瘤藥物臨床應用價值的基礎[5]。

3. 3 溶媒選擇不合理 溶媒選擇不合理會導致藥物配置后出現顏色改變、沉淀、藥物成分分解等性質上的改變， 不但影響混合藥液治療效果的發揮， 也會增加用藥后所致不良反應發生風險[6]。例如：奧沙利鉑只可與濃度為5%的葡萄糖溶液混合， 而無法混入氯化合物和鹽溶液中;同樣， 卡鉑也只能與濃度為5%的葡萄糖溶液混合， 但該藥物受生產工藝的影響， 也可與濃度為0.9%的氯化鈉溶液混合;奈達鉑只能溶于濃度為0.9%的氯化鈉注射液中;一般來講， 認為同類藥物或通用名稱相同藥物， 可作為同種媒介使用的觀念是錯誤的， 濃度為9%的氯化鈉注射液無法溶解吡柔比星， 只能以濃度為5%的葡萄糖溶液作為溶媒;不同廠家和批次的吡柔比星溶媒選擇也存在不同， 產自輝瑞制藥的藥物可溶解于濃度為0.9%的氯化鈉溶液中， 但使用同樣的溶媒對海正藥業生產的吡柔比星進行稀釋時， 難以獲得理想的稀釋效果。即便經過震蕩， 仍會在試管內發現絮狀物， 因此優先選擇濃度為5%葡萄糖溶液， 以保障溶液質量。

3. 4 溶媒用量不合理 嚴格控制溶媒用量可保證抗腫瘤藥物疾病治療效果的發揮[5]。溶媒用量過多過少都會影響抗腫瘤藥物的藥效：前者可使藥物濃度下降， 難以獲得預期治療效果， 后者可使藥物濃度超出合理范圍， 導致輸液反應和不良反應的出現， 嚴重時可對患者器官和血管產生刺激性， 造成損傷[7]。在221例抗腫瘤藥物不合理醫囑中， 有55例由溶媒用量不合理所致， 所占比例為24.89%;選擇藥物滴注時間的同時， 也要對溶媒的用量進行規范。有些藥物說明書對溶媒用量作出明確規定， 也有說明書對溶媒用量未直接規定， 而是對輸注時間、藥物濃度和穩定性等相關條件提出要求， 在此基礎上確定溶媒用量[8]。如使用多西他賽注射液時， 該藥品說明書規定藥物濃度應控制在0.9 mg/ml以下， 若藥物濃度超過這一標準， 可使得毒副作用的發生風險增大， 需增加溶媒用量， 嚴格按照藥物說明書使用;注射用環磷酰胺穩定性差， 在室溫避光環境下， 其藥性僅能保持2～3 h， 需對藥物溶媒量進行嚴格控制。

3. 5 給藥劑量不合理 給藥劑量與藥效高低密切相關。給藥劑量低于規定劑量時， 藥物治療效果達不到預期， 也會增加用藥后不良反應發生風險;給藥劑量過高時， 可導致中毒反應的產生[9]。為此必須正確顯著給藥劑量。以艾迪注射液為例， 其說明書提示， 藥品劑量在50～100 ml之間時， 溶媒劑量應在400～450 ml之間， 以100 ml的藥物劑量混合450 ml溶媒為藥物濃度進行推算， 在250 ml溶媒中加入65 ml艾迪注射液， 藥物濃度明顯高于最高濃度范圍， 給藥劑量不合理。

3. 6 給藥途徑不合理 使用抗腫瘤藥物可經靜脈給藥、動脈注射、肌內注射、腫瘤內注射和口服等多種途徑進行， 靜脈給藥是其中最常用的給藥途徑， 具體給藥方式由細胞增殖動力學原理和藥物對血管的影響情況決定。植物堿類和蒽醌類抗生素等刺激性藥物適合選擇靜脈推注方式， 如使用長春瑞濱時， 藥物外滲可導致周圍皮膚紅腫甚至是壞死， 應先靜脈推注15～20 min， 靜脈滴注濃度為0.9%的氯化鈉溶液對靜脈進行沖洗;抗代謝類藥物和鉑類藥物通常選擇靜脈滴注給藥方式， 如使用奧沙利鉑時需嚴格按照藥物說明書控制藥物滴注時間， 以減少外周感覺神經毒性的發生風險[10]。

綜上所述， 細胞毒類抗腫瘤藥物因其自身特殊性， 對靜脈給藥方式提出了更為嚴格的要求， 醫囑不合理時， 不但不能充分發揮藥物的疾病治療效果， 也可增加用藥后不良反應發生風險， 嚴重時可對患者生命安全構成極大威脅。為此需要臨床工作者以PIVAS為平臺， 積極主動學習相關知識， 注重細胞毒類抗腫瘤藥物醫囑的審核流程， 貫徹落實藥學服務以患者為中心的工作理念， 提高臨床用藥的規范性和合理性， 在此基礎上推動醫院整體服務質量和水平的提升。

參考文獻

[1] 徐建東， 易娟娟， 陳強， 等. 靜脈藥物配置中心信息化管理提升臨床藥學服務能力探索. 中國醫院， 2017， 21（2）：60-62.

[2] 申慧彬， 原珂慧. 三種細胞毒類抗腫瘤藥物在山西某醫院使用情況分析. 中國藥物與臨床， 2017， 17（9）：1327-1328.

[3] 陳新謙， 金有豫， 湯光. 新編藥物學. 第17版. 北京： 人民衛生出版社， 2014： 721-773.

[4] 張石革， 崔嶸， 袁英， 等. 459 種中西藥注射劑配伍變化及臨床應用檢索表. 北京： 北京科學技術出版社， 2010：1-5.

[5] 祁峰， 陳蘇蓉， 尹存林， 等. 臨床藥師干預對抗腫瘤藥物臨床合理應用的影響. 中國基層醫藥， 2017， 24（3）：358-364.

[6] 王超， 劉亞萍， 李丹， 等. 靜脈用藥調配中心對細胞毒類抗腫瘤藥物使用干預的效果分析. 臨床合理用藥雜志， 2015， 8（11B）：24-25.

[7] 申瑩瑩. 某院PIVAS抗腫瘤藥物不合理醫囑及臨界差錯的處理與分析. 中國衛生產業， 2017， 14（21）：136-137.

[8] 張圣潔， 趙耀. 2017年1～9月南京醫科大學附屬兒童醫院靜脈用藥集中調配中心審核干預醫囑分析. 現代藥物與臨床， 2018， 33（4）：975-980.

[9] 秦后權. 聯合用藥與給藥劑量對中藥注射劑安全性的影響研究. 中國實用醫藥， 2017， 12（29）：148-149.

[10] 周瑾， 葛繼蕓， 孫慧慧， 等. 抗腫瘤藥物和全靜脈營養液不合理醫囑干預及防范措施. 藥學實踐雜志， 2017， 35（5）：475-478.

[收稿日期：2019-12-18]