二尖瓣成形術(shù)后布魯氏桿菌感染1例

牟曉映

【摘要】 布魯氏桿菌病是一種人畜共患傳染病， 臨床表現(xiàn)癥狀多種多樣， 多有發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)疼痛， 肝、脾、淋巴結(jié)腫大等， 本文通過(guò)對(duì)1例二尖瓣成形術(shù)后布魯氏桿菌感染病例進(jìn)行分析， 提高對(duì)布魯氏桿菌的實(shí)驗(yàn)室認(rèn)識(shí)， 提高診斷水平， 做到及時(shí)確診， 規(guī)范治療。

【關(guān)鍵詞】 布魯氏桿菌;二尖瓣成形術(shù);感染;傳染病

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.10.072

【Abstract】 Brucellosis is a zoonotic infectious disease with a variety of clinical manifestations， including fever， sweating， joint pain， swelling of liver， spleen， lymph nodes. 1 case of Brucella infection after mitral valvuloplasty was analyzed in this paper to improve the laboratory understanding of Brucella and improve the level of diagnosis， and ensure timely diagnosis and standardized treatment.

【Key words】 Brucella; Mitral valvuloplasty; Infection; Infectious disease

布魯氏桿菌病是布魯氏桿菌感染引起的一種人畜共患傳染病， 屬于自然疫源性疾病， 感染人以及牛、羊、豬、狗等動(dòng)物為主。臨床上主要表現(xiàn)為發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)痛和肝、脾、淋巴結(jié)腫大等。羊布魯氏桿菌毒力最強(qiáng)， 可引起嚴(yán)重的急性感染與慢性感染。本次研究對(duì)本院發(fā)現(xiàn)的1例二尖瓣成形術(shù)后感染布魯氏桿菌患者進(jìn)行分析， 報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者， 女， 63歲， 因“反復(fù)發(fā)作胸悶、氣短3年余， 加重3 d”于5月16日入住本院。查體：血壓（BP）140/84 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 雙側(cè)頸動(dòng)脈未聞及雜音， 雙肺呼吸音清， 未聞及干、濕性啰音， 心率90次/min， 律齊， 二尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期雜音， 腹軟， 肝脾未及， 雙下肢無(wú)水腫， 雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。外院心臟彩超提示二尖瓣脫垂并大量返流， 完善相關(guān)檢查后診斷為心臟瓣膜病、二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂， 無(wú)手術(shù)禁忌情況下行胸腔鏡下二尖瓣成形術(shù)備二尖瓣置換術(shù)， 手術(shù)過(guò)程順利， 術(shù)后復(fù)查結(jié)果基本正常， 癥狀好轉(zhuǎn)出院。1個(gè)月后開始出現(xiàn)發(fā)熱， 最高體溫38.0℃。無(wú)活動(dòng)后胸悶、憋氣感， 無(wú)咳嗽、咳痰， 無(wú)咯血， 夜間可平臥入睡， 睡眠時(shí)無(wú)憋醒， 為求進(jìn)一步治療再次入住本院， 入院查體：體溫（T）38℃， 脈搏（P）102次/min， 呼吸（R）18次/min， BP 127/77 mm Hg。神志清醒， 呼吸平穩(wěn)， 對(duì)答切題， 口齒清晰。全身皮膚黏膜無(wú)黃染， 全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大， 頸軟， 無(wú)頸靜脈充盈， 無(wú)頸靜脈怒張， 氣管居中， 雙側(cè)甲狀腺無(wú)腫大。胸廓正常， 無(wú)肋間隙增寬， 雙肺叩診清音， 呼吸音清音， 未聞及干濕啰音， 未聞及哮鳴音， 心界叩診無(wú)擴(kuò)大， 心率102次/min， 節(jié)律齊， 心音正常， 無(wú)雜音。腹部平坦， 無(wú)腹部壓痛， 無(wú)腹部反跳痛， 肝臟未觸及， 脾臟未觸及， 頸靜脈回流征陰性。脊柱正常， 活動(dòng)正常， 四肢正常， 活動(dòng)正常， 關(guān)節(jié)正常， 雙下肢輕度水腫。本院心臟彩超示二尖瓣成形術(shù)后， 二尖瓣少量偏多返流。心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速， ST-T改變。患者反復(fù)發(fā)燒， 體溫最高38.9℃， 不排除感染性心內(nèi)膜炎可能， 臨床經(jīng)驗(yàn)性給予抗感染治療， 強(qiáng)利尿、減輕心臟負(fù)荷。

抗生素治療前常規(guī)抽取的兩套血培養(yǎng)標(biāo)本在第3天兩需氧瓶陽(yáng)性報(bào)警， 取瓶中培養(yǎng)物革蘭染色鏡檢未見(jiàn)到細(xì)菌， 遂又進(jìn)行瑞氏染色， 鏡下可見(jiàn)細(xì)沙樣球桿菌（見(jiàn)圖1）， 接種到血瓊脂平板培養(yǎng)基上， 置于35℃、5%CO2孵育箱中培養(yǎng)， 觀察培養(yǎng)結(jié)果1次/d， 培養(yǎng)24 h見(jiàn)一薄層菌膜， 48 h可見(jiàn)細(xì)小菌落， 生長(zhǎng)緩慢（見(jiàn)圖2）， 挑選純生長(zhǎng)菌落涂片革蘭染色鏡檢可見(jiàn)細(xì)沙樣革蘭陰性球桿菌（見(jiàn)圖3）。菌株用法國(guó)生物梅里埃公司VITEK-2全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)鑒定為馬爾他布魯氏桿菌， 菌株的符合率為99%， 補(bǔ)充生化反應(yīng)：氧化酶試驗(yàn)陽(yáng)性， 觸酶試驗(yàn)陽(yáng)性， 符合布魯氏桿菌生化反應(yīng)特點(diǎn)。血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)馬爾他布魯氏桿菌后， 臨床追問(wèn)病史， 患者訴兒子殺羊， 其在家曾反復(fù)清洗羊內(nèi)臟， 考慮馬爾他布魯氏桿菌感染， 給予隔離， 應(yīng)用多西環(huán)素、利福平治療， 后又轉(zhuǎn)至傳染病醫(yī)院繼續(xù)治療。

2 討論

布魯氏桿菌病是我國(guó)《傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病， 美國(guó)疾病預(yù)防控制中心也將其列為潛在的恐怖主義生物制劑， 可威脅生命健康和造成極大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)損失。其主要通過(guò)與感染動(dòng)物的直接接觸、接觸遭受感染動(dòng)物排泄物或分泌物污染的環(huán)境、飲用未經(jīng)完全消毒的乳制品和肉制品、呼吸道吸入等方式傳播， 也有少數(shù)人人傳播的報(bào)道[1， 2]。

布魯氏桿菌自皮膚或黏膜進(jìn)入人體后， 部分細(xì)菌被聚集的中性粒細(xì)胞殺滅。殘存的部分隨淋巴液到達(dá)局部淋巴結(jié)， 在人體免疫力低下的時(shí)候， 繼續(xù)在淋巴結(jié)中繁殖生長(zhǎng)， 當(dāng)增殖達(dá)到一定數(shù)量即突破淋巴結(jié)屏障而進(jìn)入血液循環(huán)， 人體出現(xiàn)菌血癥、毒血癥等急性癥狀。細(xì)菌隨著血液循環(huán)又在肝、脾、淋巴結(jié)、骨骼、腦等部位形成新的感染灶， 引起各個(gè)部位的感染[3]。 姜敏等[4]報(bào)道糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫與布魯氏桿菌病1例， 患者虎紅平板凝集反應(yīng)陽(yáng)性， 標(biāo)準(zhǔn)試管凝集試驗(yàn)1/100， 穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)未檢出布魯氏桿菌， 患者主訴發(fā)熱、雙下肢疼痛， 可能會(huì)因?qū)Σ剪斒蠗U菌病認(rèn)識(shí)不足而誤診為糖尿病周圍神經(jīng)病變。陳銳等[5]報(bào)道腎移植術(shù)后布魯氏桿菌感染2例， 血液細(xì)菌培養(yǎng)均有布魯氏桿菌生長(zhǎng)。李瑞利等[6]報(bào)道19例布魯氏桿菌病的磁共振成像（MRI）診斷及特點(diǎn)分析中17例累及骨骼系統(tǒng)， 2例中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累， 與專家共識(shí)表述相一致， 布魯氏桿菌病患者以骨關(guān)節(jié)累及最為常見(jiàn)， 特別是骶髂關(guān)節(jié)炎， 關(guān)節(jié)疼痛常累及骶髂、髖、膝、肩等大關(guān)節(jié)， 呈游走性刺痛。楊?yuàn)檴櫟萚7]報(bào)道布魯氏桿菌感染致多腔隙性腦梗死1例， 實(shí)驗(yàn)室檢查血清及腦脊液布魯氏凝集試驗(yàn)均陽(yáng)性， 血培養(yǎng)及腦脊液培養(yǎng)4 d后陽(yáng)性。高維梁等[8]報(bào)道布魯氏桿菌感染性心內(nèi)膜炎1例， 指出心血管系統(tǒng)感染布魯氏桿菌可引起心肌炎、心包炎、主動(dòng)脈根部膿腫和心內(nèi)膜炎等， 感染心內(nèi)膜炎比較少見(jiàn)， 但卻是布魯氏桿菌病最常見(jiàn)的致死原因。

根據(jù)布魯氏桿菌病臨床分期急性期一般指病程6個(gè)月以內(nèi)的感染， 慢性期一般指病程>6個(gè)月仍未痊愈的感染。本文病例在手術(shù)后1個(gè)月發(fā)病， 屬于急性發(fā)作， 治療期間應(yīng)該按照診療指南早期、足量、足療程治療， 以防因藥物治療依從性差， 未滿療程停藥而導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)或者產(chǎn)生耐藥。本例血培養(yǎng)標(biāo)本在第3天陽(yáng)性報(bào)警后即做革蘭染色但未找到細(xì)菌， 幸而又加做瑞氏染色， 鏡下找到細(xì)沙樣球桿菌， 防止了漏報(bào)， 本例標(biāo)本也啟示血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)但革蘭染色找不到細(xì)菌的標(biāo)本可以加做瑞氏染色提高陽(yáng)性檢出率。

我國(guó)布魯氏桿菌病從20世紀(jì)50、60年代的嚴(yán)重流行到70年代的逐漸下降到80年代和90年代初期的基本控制再到90年代中期的持續(xù)快速上升， 已成為我國(guó)報(bào)告發(fā)病率上升速度最快的傳染病之一[9]。隨著人們生活水平的不斷提升， 乳制品、肉制品在人們生活中有著舉足輕重的地位， 要從源頭上控制疾病的傳染， 建全企業(yè)管理制度， 加強(qiáng)落實(shí)飼養(yǎng)業(yè)的消毒措施， 加強(qiáng)職業(yè)人群的個(gè)人防護(hù)、職業(yè)培訓(xùn)， 增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)。作為實(shí)驗(yàn)室工作人員， 要按要求處理標(biāo)本， 避免實(shí)驗(yàn)室獲得性感染。

參考文獻(xiàn)

[1] Palanduz A， Palanduz S， Gtiler K， et al. Brucellosisina mother and her young infant： Probabletransmission by breast milk. International Journal of Infectious Diseases， 2000， 4（1）：55-56.

[2] Doganay M， Aygen B， Esel D. Brucellosis due to blood transfusion. Journal of Hospital Infection， 2001， 49（2）：151-152.

[3] 中華傳染病雜志編輯委員會(huì). 布魯菌病診療專家共識(shí). 中華傳染病雜志， 2017， 35（12）：705-710.

[4] 姜敏， 謝松松， 張鵬飛. 糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫與布魯菌病一例. 中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志（電子版）， 2019， 13（1）：85-88.

[5] 陳銳， 陳鵬， 劉龍. 腎移植術(shù)后布魯氏桿菌感染2例. 臨床軍醫(yī)雜志， 2018， 46（9）：1007.

[6] 李瑞利， 宋文艷， 李宏軍. 19例布魯氏菌病的MRI診斷及特點(diǎn)分析. 北京醫(yī)學(xué)， 2019， 41（6）：479-483.

[7] 楊?yuàn)檴櫍?榮蘭香， 孫玲玲， 等. 布魯菌感染致多腔隙性腦梗塞1例. 中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)， 2017， 21（12）：2189-2190.

[8] 高維梁， 白茹雄， 李曉東， 等. 布魯氏菌感染性心內(nèi)膜炎1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí). 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生， 2018， 56（1）：136-138.

[9] Zhong Z， Yu S， Wang X， et al. Human brucellosis in the Peoples Republic of China during 2005-2010. Int J Infect Dis， 2013， 17（5）：e289-292.

[收稿日期：2019-10-29]