輕型急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療的有效性和安全性研究

梁霞 龐家容 黃瑜

【摘要】 目的：探討靜脈溶栓治療輕型急性缺血性腦卒中患者的有效性和安全性。方法：選取2015年10月-2018年10月筆者所在醫(yī)院收治的100例輕型急性缺血性腦卒中患者，隨機數(shù)字表法分為兩組，對照組（n=50）采用抗凝或抗血小板藥物治療，觀察組（n=50）采用阿替普酶靜脈溶栓治療，分析治療效果、治療前后NIHSS評分、Barthel指數(shù)及遠期預(yù)后情況、不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：觀察組治療總有效率、遠期預(yù)后良好率及不良反應(yīng)發(fā)生率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療前兩組Barthel指數(shù)、NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后14、30、90 d，觀察組Barthel指數(shù)高于對照組，NIHSS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對輕型急性缺血性腦卒中患者實施靜脈溶栓治療可有效改善患者神經(jīng)功能缺損狀況，提高日常生活能力，改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 靜脈溶栓 輕型急性缺血性腦卒中 有效性 安全性

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.03.017 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）03-00-03

[Abstract] Objective： To investigate the efficacy and safety of intravenous thrombolysis in treatment of mild acute ischemic stroke. Method： A total of 100 patients with mild acute ischemic stroke from October 2015 to October 2018 in our hospital admitted to the hospital were selected， and were divided into two groups， the control group （n=50） was treated with anticoagulant or antiplatelet drugs， and the observation group （n=50） was treated with intravenous thrombolytic therapy with Ateplase. The treatment efficacy， NIHSS score and Barthel index before and after treatment， long-term prognosis， and incidence of adverse reactions were analyzed. Result： The total effective rate， good long-term prognosis rate and adverse reaction rate of the observation group were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in Bachel index and NIHSS scores between the two groups before treatment （P>0.05）. After 14， 30 and 90 days of treatment， the Barthel index of the observation group was higher than that of the control group， and the NIHSS score was lower than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Intravenous thrombolytic therapy for mild acute ischemic stroke can effectively improve the neurological deficit， daily living ability and prognosis of patients.

[Key words] Intravenous thrombolysis Mild acute ischemic stroke Efficacy Safety

First-authors address： First Peoples Hospital of Yulin City， Yulin 537000， China

急性缺血性腦卒中又稱為腦梗死，主要是多種原因?qū)е碌木植磕X組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙，腦組織出現(xiàn)缺氧缺血性病變壞死現(xiàn)象，主要分布于腦動脈，患者會出現(xiàn)語言不清、一過性肢體麻木無力及面部歪斜等癥狀，對其身心健康危害較大，若不及時進行治療會錯過最佳治療時機，甚至?xí)D(zhuǎn)化為較為嚴重的腦卒中，難以取得較好的預(yù)后效果，所以需要在最佳時間內(nèi)給予患者最好的治療來改善患者預(yù)后[1]。目前臨床上對缺血性腦卒中靜脈溶栓是否獲益尚無明確定論，患者發(fā)病4.5 h內(nèi)癥狀較輕且無致殘現(xiàn)象者可考慮采用阿替普酶靜脈溶栓，但要對治療風(fēng)險與獲益進行權(quán)衡[2]。本次研究對輕型急性缺血性腦卒中患者采用靜脈溶栓治療，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月-2018年10月筆者所在醫(yī)院收治的輕型急性缺血性腦卒中患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病時間均在4.5 h內(nèi);（2）均經(jīng)頭顱CT診斷無顱內(nèi)出血現(xiàn)象;（3）均確診為缺血性腦卒中并且具有神經(jīng)功能缺損表現(xiàn);（4）NIHSS評分≤5分，其中意識狀態(tài)選項為0分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近3個月存在卒中史或者重大頭顱外傷史;（2）可疑性蛛網(wǎng)膜下腔出血;（3）既往有顱內(nèi)出血;（4）合并動脈瘤、顱內(nèi)腫瘤或者動靜脈畸形;（5）近期接受椎管內(nèi)手術(shù)或者顱內(nèi)手術(shù);（6）活動性內(nèi)出血;（7）48 h內(nèi)接受肝素治療;（8）經(jīng)CT診斷多腦葉梗死;（9）存在急性出血傾向，包括血小板計數(shù)<100×109/L或其他情況;（10）正使用Xa因子抑制劑或者凝血酶抑制劑治療。隨機數(shù)字表法分為兩組，觀察組50例，男29例，女21例;年齡58～75歲，平均（66.5±3.5）歲;合并疾病：高血壓23例，冠心病4例，心房纖顫8例，糖尿病15例。對照組50例，男27例，女23例;年齡59～76歲，平均（67.5±3.5）歲;合并疾病：高血壓24例，冠心病3例，心房纖顫7例，糖尿病16例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組治療方式為抗凝或者抗血小板藥物。對患者進行血脂、血糖、血常規(guī)、超敏CRP、凝血四項及肝腎功能等常規(guī)檢查后，給予其口服氯吡格雷（生產(chǎn)廠家：樂普藥業(yè)股份有限公司;批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20123115;規(guī)格25 mg×10片×2板/盒）2片/次，1次/d;靜脈滴注依達拉奉（生產(chǎn)廠家：南京先聲東元制藥有限公司;批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20031342;規(guī)格5 ml：10 mg×6支/盒），30 mg/次，2次/d，與適量生理鹽水稀釋后靜脈滴注來清除氧自由基，此外還要給予患者改善腦循環(huán)代謝治療，對于存在并發(fā)癥及合并癥者要進行對癥治療[3]。

觀察組治療方式為阿替普酶靜脈溶栓。對患者進行常規(guī)檢查后在其發(fā)病后的4.5 h內(nèi)給予阿替普酶（生產(chǎn)廠家：德國勃林格殷格翰大藥廠;批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字S20110052;規(guī)格50 mg/瓶）靜脈溶栓治療，給藥劑量為0.9 mg/kg，最大用藥劑量需要在90 mg內(nèi)，最開始的60 s內(nèi)靜脈推注的總劑量為10%左右，剩余的藥液在1 h內(nèi)滴注完畢。給予患者清除氧自由基、改善腦循環(huán)代謝及抗動脈硬化治療，在進行溶栓治療后的24 h對患者進行頭顱CT或MRI檢查，對于無出血轉(zhuǎn)化者給予抗血小板聚集藥物治療[4]。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

分析兩組治療效果、治療前后NIHSS評分、Barthel指數(shù)及遠期預(yù)后情況、不良反應(yīng)發(fā)生率。治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效，經(jīng)治療患者癥狀恢復(fù)正常，神經(jīng)功能恢復(fù)正常;有效，治療后患者癥狀逐漸恢復(fù)，神經(jīng)功能缺損狀況恢復(fù)50%以上;無效：治療后患者神經(jīng)功能缺損狀況未好轉(zhuǎn)，癥狀未恢復(fù)甚至惡化[5]。神經(jīng)功能缺損狀況采用NIHSS評分評定，分值在0～42分，<4分表示輕型卒中，4～21分表示中度卒中，>21分為嚴重卒中，評分越低表示神經(jīng)功能缺損程度越輕[6]。日常生活能力采用Barthel指數(shù)評定，總分為100分，<20分表示嚴重功能缺損，生活完全依賴;20～40分表示生活需要很大幫助;39～60分表示生活需要幫助，60分以上表示生活基本可自理，評分越高表示患者的日常生活能力越高[7]。采用MRS評分對患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況進行評價，分值范圍0～6分，0分表示無癥狀，1分表示盡管存在癥狀但無明顯殘障，2分表示輕度殘障，3分表示中度殘障，4分表示重度殘障，5分表示嚴重殘障，6分表示死亡，評分越低表示患者恢復(fù)越好[8]。對遠期預(yù)后采用MRS評分評定，0～2分表示預(yù)后良好，3～6分表示預(yù)后不良。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0分析處理數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組遠期預(yù)后比較

觀察組遠期預(yù)后良好率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組治療前后Barthel指數(shù)比較

治療前兩組Barthel指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后14、30及90 d，觀察組Barthel指數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組治療前后NIHSS評分比較

治療前兩組NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后14、30、90 d，觀察組NIHSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

經(jīng)治療，觀察組出現(xiàn)顱內(nèi)出血患者8例，不良反應(yīng)發(fā)生率為16.00%（8/50）;對照組出現(xiàn)顱內(nèi)出血患者2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.00%（2/50），觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.000，P=0.045），兩組均無死亡及癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生。

3 討論

對于輕型急性缺血性腦卒中患者的治療，傳統(tǒng)觀念認為患者癥狀較輕且預(yù)后相對較好，不需要進行靜脈溶栓治療，主要由于溶栓會增加患者顱內(nèi)出血的風(fēng)險，對其危害較大，處于溶栓時間窗內(nèi)的部分患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，部分患者會隨著時間過去出現(xiàn)病情加重，不給予靜脈溶栓治療會導(dǎo)致預(yù)后較差，難以取得理想的效果，可見溶栓治療很有必要[9]。

有研究表明，未接受靜脈溶栓治療的輕型急性缺血性腦卒中患者中27.5%左右需要繼續(xù)住院，27.3%左右在出院后難以獨立行走，13.2%患者會出現(xiàn)殘疾現(xiàn)象，其余患者在出院后90 d復(fù)發(fā)率較高，認為靜脈溶栓治療有助于改善患者預(yù)后[10]。接受靜脈溶栓治療的輕型急性缺血性腦卒中患者在治療后神經(jīng)功能缺損評分較低，預(yù)后較好，隨著時間推移，患者預(yù)后良好，并且接受常規(guī)抗血小板聚集及抗凝的患者也越來越多，在用藥安全性方面，接受靜脈溶栓治療的腦卒中患者顱內(nèi)出血的概率與常規(guī)治療的概率之間大同小異，可見用藥安全性較高[11]。另外，進行靜脈溶栓治療的阿替普酶屬于早期治療的有效藥物，采用該藥溶栓后發(fā)生顱內(nèi)出血的概率與患者的蛋白尿、血糖水平、NIHSS評分、發(fā)病時間窗及年齡等因素有一定關(guān)系，雖然患者接受溶栓治療后出血風(fēng)險會增加，但阿替普酶的使用可使得基底膜的完整性及毛細血管的滲透性得以改變，在溶栓治療的過程中做好謹慎精細化評估可降低風(fēng)險。研究中治療后患者神經(jīng)功能缺損狀況及日常生活能力明顯改善，遠期預(yù)后較好，在治療時要對風(fēng)險與獲益進行權(quán)衡，這與張敏敏等[12]的研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，對輕型急性缺血性腦卒中患者實施靜脈溶栓治療可有效改善患者神經(jīng)功能缺損狀況，提高日常生活能力，改善患者預(yù)后。

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（收稿日期：2019-09-16） （本文編輯：馬竹君）