腹腔鏡手術(shù)治療妊娠期婦科疾病的臨床分析

摘要：目的探討腹腔鏡手術(shù)在妊娠期婦科疾病中的應用和特征研究。方法分析因婦科疾病行腹腔鏡治療的35例妊娠期婦女的臨床資料，孕周在11周以內(nèi)者21例，11周以上者14例，最大孕周22周。其中宮內(nèi)妊娠合并宮外孕5例，均為輸卵管不通而行體外受精胚胎移植術(shù)后（IVF.ET）受孕，其中輸卵管妊娠破裂者6例，因B超提示附件包塊而入院；妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)9例；合并黃體破裂8例；合并卵巢巧克力囊腫破裂7例；妊娠期子宮漿膜層血管自發(fā)破裂3例。術(shù)前B超提示有附件包塊23例；后穹窿穿刺或腹腔穿刺抽出不凝血8例，其中4例患者出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降等休克表現(xiàn)。結(jié)果其中15例行急診手術(shù)，14例行擇期手術(shù)，手術(shù)全部采用腹腔鏡，而且全部成功，無一例發(fā)生手術(shù)和麻醉并發(fā)癥。24例已足月妊娠分娩，新生兒無畸形，9例仍在妊娠中晚期隨診中，1例因其它因素行人工流產(chǎn)術(shù)，1例術(shù)后2周因胚胎停止發(fā)育行清宮術(shù)。結(jié)論腹腔鏡手術(shù)治療妊娠期婦科疾病是安全和可行的。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡手術(shù)妊娠期婦科

中圖分類號：R271.1 文獻標識碼：B 文章編號：1005-0515（2013）5-030-01

近10多年來，婦科腹腔鏡技術(shù)發(fā)展較快，目前已成為較為普遍的、首選的手術(shù)方式。然而妊娠期腹腔鏡手術(shù)的報道較少，因為此時手術(shù)既要考慮到及時治療妊娠婦女自身的疾病，又要考慮到胎兒的安全。妊娠期需手術(shù)治療的婦科疾病多為附件腫瘤或急腹癥。我院近3年來對妊娠婦女的某些疾病行腹腔鏡手術(shù)治療，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2012年1月至2013年1月我院腹腔鏡手術(shù)治療妊娠期婦科疾病35例，年齡27～35歲，平均32歲，孕周在11周以內(nèi)者21例，11周以上者14例，最大孕周22周。其中宮內(nèi)妊娠合并宮外孕5例，均為輸卵管不通而行體外受精胚胎移植術(shù)后（IVF.ET）受孕，其中輸卵管妊娠破裂者6例，因B超提示附件包塊而入院；妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)9例；合并黃體破裂8例；合并卵巢巧克力囊腫破裂7例；妊娠期子宮漿膜層血管自發(fā)破裂3例。術(shù)前B超提示有附件包塊23例；后穹窿穿刺或腹腔穿刺抽出不凝血8例，其中4例患者出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降等休克表現(xiàn)。

1.2方法

腹腔鏡手術(shù)中，孕婦采用氣管插管全麻，頭低腳高位，傾斜的角15～20°，術(shù)中手術(shù)床向囊腫對側(cè)傾斜15°左右。切口位置高出宮底位置3～4cm。切開腹中線皮膚1.0cm，用氣腹針穿刺，腹腔內(nèi)的二氧化碳壓力為10～12mmHg，行套針穿刺后，置入腹腔鏡首先觀察盆、腹腔情況，然后直視下分別于腹壁兩側(cè)根據(jù)子宮的大小、位置及手術(shù)的部位選擇第2、3穿刺點。手術(shù)方式為8例卵巢囊腫剝除術(shù)，7例卵巢黃體囊腫剝除術(shù)，9例蒂扭轉(zhuǎn)壞死行患側(cè)附件切除術(shù)。手術(shù)中孕婦血氧飽和度維持在98%～100%，手術(shù)操作時間控制在45～60rain左右。術(shù)后當天低流量吸氧4h，抗炎3d；妊娠l2周以內(nèi)每天肌注黃體酮20mg，qd，12周以上靜滴硫酸鎂7.5g，qd，保胎治療3d。

2結(jié)果

35例患者均在腹腔鏡下順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，術(shù)中及術(shù)后無并發(fā)癥，無流產(chǎn)發(fā)生。手術(shù)時間為30～80min。平均45min，術(shù)中出血為10～100mL，術(shù)后6～20h排氣。平均14h，平均住院時間為6d，傷口均為甲級愈合。根據(jù)隨訪資料顯示，24例已足月妊娠分娩，新生兒無畸形，9例仍在妊娠中晚期隨診中，1例因其它因素行人工流產(chǎn)術(shù)，1例術(shù)后2周因胚胎停止發(fā)育行清宮術(shù)。

3討論

3.1妊娠合并卵巢囊腫的手術(shù)時機和手術(shù)方式的選擇妊娠合并卵巢腫瘤較非孕期危害大，一般來講，附件囊腫直徑在5～6cm以上就需要手術(shù)治療。妊娠12周以后，囊腫仍持續(xù)存在或有增長者更需要考慮手術(shù)治療。腫瘤直徑在6cm以下，但持續(xù)存在并有部分實性變者也應該手術(shù)治療。妊娠期進行腹腔鏡手術(shù)治療，多數(shù)學者認為對母嬰均安全。通過對35例妊娠中期持續(xù)存在的卵巢囊腫進行腹腔鏡治療，結(jié)局良好。認為卵巢囊腫手術(shù)的最佳時機是妊娠中期，妊娠中期腹腔鏡手術(shù)的流產(chǎn)率是5.6%，妊娠早期的流產(chǎn)率是12%。妊娠中期致畸率低，生理性卵巢囊腫在妊娠早期末自行消退，避免了在妊娠早期手術(shù)治療；與妊娠晚期相比，中期視野受阻礙小。本研究結(jié)果顯示，妊娠早中期對具有明確適應證的患者應用腹腔鏡手術(shù)治療是安全的，對胎兒及新生兒無副作用。對非急腹癥患者手術(shù)選擇在妊娠中期較為合適妊娠期腹腔鏡手術(shù)應注意的問題。

3.2術(shù)中注意事項

（1）選擇適當穿刺點，選臍孔上緣或臍1～2cm，注意宮底位置，避免穿刺針對子宮造成損傷，必要時行開放式進入。選擇氣腹壓力低于11mmHg，對孕婦的循環(huán)系統(tǒng)影響小及不影響胎盤血運，術(shù)中操作時注意排放煙霧以減少有害氣體的吸收，術(shù)后盡量排盡CO2，減少氣體刺激引起的惡心、嘔吐及疼痛等反應。術(shù)中加強監(jiān)護并給予吸氧，保持血氧飽和度為97%～100%，縮短手術(shù)時間，操作輕柔。術(shù)前及術(shù)后給予保胎治療。體位。妊娠前半期，患者可以選擇平臥或膀胱截石位，妊娠后半期，可以取輕度左側(cè)臥位，這樣可減輕靜脈回流受到的影響。適當降低腹腔內(nèi)壓力為減少可能存在的母體高碳酸血癥和胎兒酸中毒的危險，同時減少高腹腔壓力對子宮血液供應的不利影響，手術(shù)時應將腹腔內(nèi)壓力維持在<12mmHg，充足給氧，保證末梢血氧飽和度；也可選擇懸吊式無氣腹腹腔鏡手術(shù)以避免腹腔內(nèi)CO2高壓的不良影響。術(shù)中不用或慎用電凝單極電凝由于鉗子與電極板之間會產(chǎn)生電流，可能會對胎兒造成不良影響，不能使用；雙極電凝的電流僅在電凝鉗的2個電極之間，無電流對胎兒的不良影響，但電凝后產(chǎn)生的有害氣體也可能影響胎兒發(fā)育，因而應盡量減少使用；對子宮的電凝更應慎重，以免造成局部壞死；術(shù)中提倡多使用銳性分離及縫合。

3.3妊娠期腹腔鏡手術(shù)的利弊

目前，腹腔鏡技術(shù)與手術(shù)器械有了明顯的提高和改善，與剖腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后恢復快、創(chuàng)傷小、住院時間短、粘連少，并且能較快恢復正常活動，有利于減少術(shù)后血栓形成的風險，由于妊娠期處于高凝狀態(tài)，所以這一點尤其重要。腹腔鏡手術(shù)病人切口感染和切口疝的發(fā)生率都較低。腹腔鏡手術(shù)術(shù)后疼痛較輕，對鎮(zhèn)痛藥的需求較少，從而減少了胎兒暴露于鎮(zhèn)痛藥的風險性。應用腹腔鏡手術(shù)可以有效減少剖腹手術(shù)本身對子宮的直接操作與刺激，有利于減少流產(chǎn)和早產(chǎn)的發(fā)生。妊娠期腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點很多，但是它對術(shù)者和手術(shù)器械設備的要求明顯高于剖腹手術(shù)。與非孕期腹腔鏡手術(shù)比較，妊娠期問生理和解剖的變化可能會使孕婦在接受手術(shù)時具有特有的風險，妊娠子宮可能會干擾手術(shù)野的暴露，氣腹針或trocar穿刺時也有可能傷及增大的子宮，而增大的子宮和妊娠期的血管分布本身就可以使手術(shù)變得更加困難。

參考文獻：

[1]劉慧敏，周桂菊，李新玲.宮腹腔鏡聯(lián)合診治婦科疾病的臨床分析[J].安徽醫(yī)學，2009，30（7）.