云南省紅河州綠春縣4～14歲在校兒童先天性心臟病患病調查▲

翟家明 孫 煌 李銳潔 孫 鉞 鐘 蕾 彭云珠

(昆明醫科大學第一附屬醫院心臟內科，云南省昆明市 650032，電子郵箱：782994731@qq.com)

先天性心臟病(congenital heart disease,CHD)是心臟以及大血管在胎兒時期發育異常引起的疾病[1]，是最常見的先天性畸形之一。國外數據顯示，CHD患病率為12‰[2]，其中重度CHD患病率約為3‰[3]，是新生兒死亡的重要原因之一。我國部分地區監測數據顯示，CHD為造成5歲以下兒童死亡的前3位原因之一[4-5]。我省近期針對部分地區開展CHD流行病學調查，但大部分均為抽樣調查，目前僅郭雨龍等[6]對德宏州5縣4～12歲兒童進行CHD普查，較準確地提供了德宏州CHD的患病情況。為進一步明確我省其他地區CHD患病情況，本團隊對云南省綠春縣4～14歲在校兒童進行CHD普查。

1 對象及方法

1.1 篩查對象 2018年3月26～30日、2018年4月16～19日對云南省紅河州綠春縣全縣所有幼兒園及小學4～14歲在校兒童進行CHD普查。本次普查覆蓋綠春縣9個鄉鎮123所學校，共計24 932人，其中男性13 458人(54.0%)，女性11 474人(46.0%)；大興鎮8 414人(33.75%)、戈奎鄉2 698人(10.82%)、牛孔鄉3 062人(12.28%)、三猛鄉2 404人(9.64%)、大黑山鎮1 333人(5.35%)、大水溝鄉1 290人(5.17%)、騎馬壩鄉1 153人(4.63%)、半坡鄉928人(3.72%)、平河鎮3 650人(14.64%)。

1.2 篩查方法 (1)構建篩查團隊：由昆明醫科大學第一附屬醫院心內科、心外科副高及以上職稱醫師，經過培訓并考核合格的心內科、心外科研究生，以及心臟超聲室醫師組成。(2)初篩方法：由篩查團隊進入全縣幼兒園及小學完成，參照第8版《兒科學》[7]描述的CHD臨床表現制定初篩陽性指標，包括心臟聽診雜音(2/6級及以上雜音)、既往CHD病史、發紺、呼吸困難、經皮血氧飽和度<92%，符合上述任何一項均視為疑似CHD，進一步行心臟超聲檢查。(3)確診：由心臟超聲室醫生使用GE VIVID-I便攜式心臟超聲機(美國GE 3S-RS探頭)對所有疑似CHD患兒行心臟超聲檢查(劍下兩房切面、胸骨旁左心室長軸、心尖四腔、胸骨旁大動脈短軸、胸骨上窩)以確診。

1.3 質量控制 篩查團隊由心血管病專業人員組成；由結構性心臟病醫療組的主任醫師、副主任醫師對篩查團隊的全體人員進行CHD專業知識培訓，著重對心臟聽診進行培訓并考核；選擇長期從事臨床心臟超聲工作并長期跟隨CHD介入治療行術中監測的心臟超聲室醫師，以確保篩查結果的準確性。

1.4 統計學分析 采用Excel 2010及SPSS 19.0軟件進行數據錄入、統計分析。計數資料以例數或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 綠春縣CHD患病率 接受普查的24 932名兒童中，經心臟聽診初篩發現可疑CHD兒童1 122名(男性580名、女性542名)，最終超聲確診為CHD 52名，總體患病率為2.086‰。

2.2 綠春縣不同地區CHD患病率 戈奎鄉患病率最高，為3.706‰，而大黑山鎮、大水溝鄉的患病率均不足1.0‰，見表1。但不同地區患病率差異無統計學意義(χ2=5.930，P=0.629)。

表1 綠春縣不同地區CHD患病率情況

2.3 綠春縣不同性別兒童CHD患病率 確診的52名CHD患兒中，男童17名，男童患病率為1.263‰(17/13 458)；女童35名，女童患病率為3.050‰(35/11 474)。女童CHD患病率高于男童(χ2=9.505，P=0.002)。

2.4 綠春縣4～14歲兒童的CHD類型 確診的52名CHD患兒中，25名(48.1%)為房間隔缺損，其中男性7名、女性18名；16名(30.8%)為室間隔缺損，其中男性、女性各8名；9名(17.3%)為動脈導管未閉，其中男性2名、女性7名；1名為(1.9%)為法洛四聯癥，1名(1.9%)為室間隔缺損合并動脈導管未閉，均為女性。房間隔缺損和室間隔缺損人數最多，患病率分別為1.003‰、0.642‰。

2.5 綠春縣CHD患兒的年齡構成 確診的52名CHD患兒中，8～<13歲人數最多，占61.5%(32/52)；13～14歲的人數最少，占7.7%(4/52)；4～<8歲占30.8%(16/52)。

2.6 綠春縣CHD患病率與海拔的關系 以海拔1 000 m為分界，海拔≤1 000 m地區的患病率為1.757‰(6/3414)，海拔>1 000 m的患病率為2.138‰(46/21 518)，兩者間無統計學差異(χ2=0.205，P=0.697)。

3 討 論

目前，CHD仍是全世界最常見的出生缺陷。Liu等[8]通過回顧分析1970～2017年發表的260項研究，發現全球CHD患病率為9.410‰。2010年，Dolk等[9]通過分析來自EUROCAT的數據，發現歐洲16個國家CHD總體患病率為7.97‰，其中瑞士最高(13.43‰)，克羅地亞最低(5.36‰)。同期相關研究顯示，比利時[10]、德國[11]、加拿大[2]CHD患病率分別為8.3‰、10.8‰、11.89‰。《中國心血管病報告2018》概要指出，我國CHD患者人數達200萬[12]；查閱近5年我國不同地區CHD流行病調查相關文獻，CHD患病率為1.51‰～15.00‰[13-15]。相比之下，云南省綠春縣4～14歲在校兒童CHD患病率為2.086‰，處于低水平，亦低于其他學者報告的我省部分地區的CHD患病率[16-18]，考慮與綠春縣海拔相對偏低，植被覆蓋度較高氧含量大有關。但綠春縣4～14歲在校兒童CHD患病率與云南省德宏州普查結果相近[6]，考慮與兩地地理環境、氣溫、降水情況相似(高海拔、低氣溫、降水是增加CHD患病率的環境因素)，以及均采用普查的流行病學調查方法有關。雖然目前國內多數地區定期開展CHD篩查工作，但兒童CHD的患病率未見明顯下降，原因考慮為我國未常規開展出生新生兒CHD篩查工作、基層醫療條件欠佳、基層醫務工作者缺乏CHD專業知識、家長對CHD不重視等因素，造成患有CHD的兒童未能被早期識別。

國內部分研究表明，CHD患病率無性別差異[15，19-21]。但本次調查結果顯示女童的CHD患病率高于男童(P<0.05)，與其他研究結果相似[13，22-23]。在我國農村地區中仍存在重男輕女的觀念，導致家長對女童身體健康問題重視不足，但不同性別兒童間CHD患病率存在差異的具體機制還有待進一步探索。本次篩查出的52名CHD患兒中，以簡單CHD為主，這是由于復雜CHD的病情較重，多數在懷孕期間自然流產，少部分順利出生的患兒因CHD導致嚴重心力衰竭、呼吸功能衰竭而早期夭折。

目前研究均顯示室間隔缺損、房間隔缺損以及動脈導管未閉是CHD常見的3種類型，但哪一類型CHD最常見尚無定論。van der Linde等[24]通過回顧分析1930～2010年發表的114篇論文，發現1945～2009年，室間隔缺損始終位于8類常見CHD(房間隔缺損、動脈導管未閉、法洛四聯癥、肺動脈狹窄、大動脈轉位等)中的首位；在歐洲、美國、亞洲、大洋洲、非洲范圍內室間隔缺損是最常見的CHD類型。國內相關文獻也報告室間隔缺損患病率高于房間隔缺損[13，25-27]。而本次調查中，房間隔缺損例數最多，占48.1%，與國內其他研究結果相似[15，20，28]，室間隔缺損患病率高于房間隔缺損的研究考慮與采用以聽診為主的篩查方式有關，多數室間隔缺損以及動脈導管未閉聽診雜音較明顯，篩查過程中容易被識別出，而房間隔缺損多數雜音不明顯或無雜音，聽診容易漏診；且這兩類CHD的分流量較大，因肺部感染等CHD繼發疾病就診較房間隔缺損早，能夠早期發現。

陳秋紅等[29]調查發現，8～12歲年齡組CHD患病率高于4～7年齡組(P<0.05)，提示不同年齡組之間CHD患病率可能存在差異。本次調查中，CHD患兒年齡亦主要集中于8～<13歲之間(占61.5%)，而4～<8歲患兒僅占30.8%。這考慮與被調查地區經濟、教育相對落后，不重視學前教育，導致大部分4～<8歲兒童未能接受調查，以及部分兒童隨父母外出至外地就讀，造成此年齡段CHD患病率偏低有關。

目前多數研究表明CHD患病率與海拔有關，王冀[30]報告，高海拔地區CHD患病率高于低海拔地區，同時對生活在海拔3 000 m以上地區的兒童進行亞組分析也得到相同的結果。分析其原因可能與高海拔地區氧含量低、強紫外線光、寒冷、電離輻射、醫療衛生條件落后、經濟收入偏低等相關。但本次調查結果顯示，海拔≤1 000 m與海拔>1 000 m地區之間CHD患病率無統計學差異(P>0.05)，考慮與本次調查的地區單一以及各鄉鎮之間海拔落差較小有關，今后我們將不斷擴大調查范圍，進一步探討CHD患病率與海拔之間的關系。

本次調查不足之處：(1)本次調查僅針對紅河州綠春縣進行普查，調查范圍小，不能準確地反映整個紅河州CHD的患病率，但為了解當地CHD情況提供了數據。(2)因本次調查時間有限，加之當地學校較分散，調查對象所在學校均為寄宿制學校，未能開展問卷調查，以進一步了解影響當地CHD發病的相關危險因素。(3)在初篩聽診及超聲確診過程中，難免存在漏診的患兒。目前各地區開展CHD調查均是由上級三甲醫院組建篩查團隊至基層進行普查，耗時、耗力，占用過多醫療資源；將來我們可以依靠互聯網遠程診療技術，由當地基層醫院使用電子心臟聽診器采集心音，然后經客戶端上傳至上級醫院，由心臟內科專業醫師進行聽診，判斷是否需行進一步檢查以明確是否患有CHD，從而更加便捷、高效、早期地進行CHD診治。

綜上所述，紅河州綠春縣4～14歲在校兒童CHD患病率為2.086‰，各地區及不同海拔CHD患病率無差異，但女性兒童患病率高于男性。此次篩查出的CHD患者中，8～<13歲范圍內人數最多；病種類型以房間隔缺損占首位。因此，開展CHD調查，及早發現、及時治療至關重要。目前心臟超聲的運用已在縣級醫院得到普及，我中心建議將CHD作為常規的出生缺陷篩查項目；同時在小學入學階段將心臟超聲作為入學體檢常規項目，以提高CHD的早期診斷。