三元聯動延續護理模式在老年髖關節置換術后患者中的應用效果▲

耿慧君 眭 建 孟慶玲 譚小翠 苗振英

(1 江蘇大學醫學院，鎮江市 212001，電子郵箱：641383202@qq.com；2 江蘇大學附屬醫院骨科病區，鎮江市 212001)

隨著人口老齡化日益增長，老年髖部骨折患者也日益增多，老年髖部骨折高致殘率嚴重影響老年患者的活動能力和生活質量[1]。全髖關節置換術(total hip arthroplasty,THA)是指利用人工髖關節假體植入的方式來替換患病髖關節功能，從而達到緩解關節疼痛和恢復關節功能的目的。THA是目前髖關節疾患終末期治療的有效方法[2],患者一般于術后2～3 周出院,但置換術后的髖關節功能恢復需要較長時間，出院后如缺乏系統及科學的延續護理，僅靠患者自身的功能鍛煉，很難達到預期的手術效果[3]。國家“十二五”及“十三五”規劃提出要重視患者的延續性護理，要求醫院與基層醫療機構等合作，將護理服務的領域延伸到社區及家庭[4]。三元聯動延續護理模式即醫院-社區-家庭加強合作，為患者提供無縫隙護理服務，該護理模式已經在腦卒中、冠心病等慢病管理中得到廣泛應用，并取得很好的臨床效果和社會效益[5]。鎮江市在分級診療格局的基礎上，成立了康復聯合病房[6]，我院骨科病房聯合社區康復病房將三元聯動延續護理模式運用于髖關節置換術后的老年患者，取得較好效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2018年6月在江蘇大學附屬醫院首次接受髖關節置換術的老年患者180例為研究對象。納入標準：60歲≤年齡<90歲；具有髖關節置換術的手術指征；為初次行單側髖關節置換術；意識清楚，無精神疾病史，認知功能正常，能正常進行溝通和交流；居住地在該試點社區5公里范圍內；自愿參加本次研究，并簽署知情同意書。排除標準：肝腎功能不全；嚴重心腦血管等重大疾病者；有酒精、毒品依賴及藥物濫用史；有精神疾病史或認知功能障礙，不能進行口頭和書面表達者；遵醫性差不服從護理管理者；無法進行隨訪者。本研究經我院醫學倫理委員會審核及同意。將2017年1～8月出院的90例患者設為對照組，2017年9月至2018年6月出院的90例患者設為觀察組，對照組男性44例，女性46例，年齡(72.33±6.97)歲，住院天數(16.40±2.60)d；觀察組男性39例，女性51例，年齡(72.98±6.87)歲 ，住院天數(16.80±3.13)d。兩組患者的性別、年齡、住院天數比較差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組：進行常規的出院指導及相關健康宣教，包括營養均衡、充足睡眠、遵醫用藥、早期髖關節康復鍛煉，同時發放科室自行設計的髖關節置換術后康復鍛煉小冊子。患者出院后1、3、6個月定期進行電話隨訪，隨訪內容包括功能鍛煉、飲食、睡眠、心理狀態等，并通知門診復診。

1.2.2 觀察組：在對照組基礎上進行醫院-社區-家庭三元聯動延續護理模式。(1)三元聯動護理小組。成立三元聯動護理團隊，組建微信聯動群，該團隊由護士長、責任護士、專科護士、社區護士、骨科醫生、營養師、康復師組成。護士長為組長統一領導指揮整個團隊的運行。責任護士在患者住院期間給予疼痛、飲食、防栓、康復鍛煉等指導，出院前1 d評估患者是否掌握健康宣教內容，并評估患者現存的主要護理問題，根據現存護理問題制訂出院護理計劃。專科護士根據患者的自身情況制訂個體化術后康復鍛煉方案，指導患者及其家屬正確進行康復鍛煉，通過讓患者獲得自我評價的方式來實現自我效能。社區護士執行出院護理計劃及康復鍛煉方案，定期到患者家中進行隨訪。骨科醫生、康復師以及營養師共同為患者的延續護理提供診療服務及健康指導。(2)患者信息檔案的建立。患者轉入社區前由專科護士首先評估該社區的條件設施是否滿足患者后續的治療及護理需求，主要包括社區康復聯合病房的康復器材訓練室、房間陳設、骨科專用床、走廊安全扶欄及衛生間設備的安全等，再由責任護士將患者住院期間的重要信息及患者的出院護理計劃轉入三元聯動護理微信平臺。將患者的檔案轉入合作社區醫院的信息庫，評估患者的情況后電話通知社區護士做好交接準備。(3)三元聯動延續護理模式的實施。住院期間每周在護士長的帶領下對患者進行床邊護理查房，及時評價護理服務效果，并為其提供詳細的康復聯合病房社區護理服務信息，使其出院后更快地適應社區的康復生活，做到全程無縫隙的延續護理。建立醫院-社區-家庭三方的互動平臺“髖關節小助手”QQ群，該群包括醫院、社區的聯動小組成員、患者及其固定家庭照顧者。由專科護士每周推送THA的相關疾病知識及康復鍛煉視頻或圖片。根據患者的康復功能鍛煉情況進行個體化的指導：術后第1周進行踝泵運動、股四頭肌等長收縮、抬臀動作；術后第2周鼓勵患者在無痛情況下進行主動的患髖膝屈伸能力訓練，屈髖度數為45°～60°或<30°，半坐時間逐漸延長，為坐站練習做好準備；術后第3周做四點支撐半橋運動，保持10 s，重復進行10～20次，加強步行訓練，提高日常生活自理能力；術后4周至3個月逐漸改善患髖的活動范圍，增加患髖的負重能力，但持拐步行、過障礙時步行僅為觸地式部分負重。術后3～6個月加強髖關節的功能鍛煉，指導患者進行穿脫鞋襪、上廁所、上下車、上下樓梯等日常活動，鼓勵早日棄拐步行。責任護士在患者出院后1、3、6個月進行電話隨訪，隨訪內容包括功能鍛煉、飲食、睡眠、心理狀態情況等，通知定期門診復查。社區護士執行出院護理計劃并實施醫院社區的同質化護理，定期進行居家訪視，患者出院后前3個月每個月家訪1次，出院后3～6個月家訪1次。家訪內容包括疼痛護理、飲食護理、心理護理、用藥指導、康復功能的鍛煉、家庭的環境設施。社區護士將患者的隨訪記錄及病情信息登記在冊，上傳至信息庫及時反饋給專科醫院護士，共同調整其護理計劃。同時，專科醫院護士及社區護士應對患者及其家屬進行心理護理，加強溝通和交流，患者及其家屬還可通過專科護士護理熱線以及QQ群咨詢如何緩解患肢疼痛、減輕神經功能損傷、改善患肢功能鍛煉障礙以及飲食護理等相關問題，必要時可進行視頻護理會診，若遇到專科護士不能解決的問題則邀請相關專家主任進行會診。(4)醫院-社區雙向聯動護理模塊的培訓。做到雙向聯動培訓、技術幫扶，資源共享。社區的護士定期到專科醫院接受骨科專項知識技能培訓，專科護士以及年資高的護士定期到社區醫院進行義診，對社區難以解決的護理問題進行護理會診，組織髖關節學術沙龍交流會，進一步增加護患之間的交流，并邀請康復好的患者參與演講進行現身說法，帶動其他患者以增加其康復的信心。

1.3 評價指標 比較兩組患者出院時、出院后1、3、6個月的焦慮評分、髖關節功能評分、生存質量評分。(1)焦慮評分：采用Zung焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)評估患者的焦慮情況，該量表能準確評估過去一周內患者的焦慮和抑郁傾向，測評方法便捷而且可操作性強，常用于臨床和科研的篩查[7]。SAS包含20個項目，分4級進行評分，49分以下為正常，50～59分為輕度焦慮、60～69分為中度焦慮、70分以上為重度焦慮。(2)髖關節功能評分：采用Harris評分量表評估患者的髖關節功能情況，該量表是我國目前用于評估患者髖關節置換術后功能的量表，其信度及效度較好[8]，包括疼痛、關節活動范圍、畸形和關節功能4個領域15個條目。Harris評分<70分為差，70～79分尚可，80～89分為良，90～100分為優。分值越高說明患者術后功能恢復越好。(3)生活質量：采用簡明健康狀況量表(36-Item Short-Form Health Survey Questionaire，SF-36)評估患者的生活質量，該量表是由美國醫學研究組開發的一個生存質量測定量表[9]，其具有較好的信度和效度，目前在我國應用廣泛[10]。該量表共包含36個條目、8個維度，分別為生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、活力(VT)、社會職能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)。采用國內統一標準計分，利用公式將原始分轉換為 0～100 的標準分，生存質量總分為各維度平均分，得分越高，表示生存質量越好。研究員經過專門培訓后，采用統一指導語，在患者出院時、出院后1、3、6個月進行問卷調查，研究過程中無失訪病例。

1.4 統計學分析 應用SPSS 17.0統計軟件包，計量資料用(x±s)表示，重復測量資料采用重復測量方差分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者SAS評分比較 兩組患者SAS評分比較差異具有統計學意義(F組間=21.642，P組間<0.001)，其中出院后1、3、6個月觀察組SAS評分低于對照組；兩組SAS評分均有隨時間變化的趨勢(F時間=133.209，P時間<0.001) ，分組與時間有交互作用(F交互=23.014，P交互<0.001)。見表1。

表1 兩組患者不同時間點SAS評分的比較(x±s，分)

注：與同時間對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組患者髖關節功能比較 兩組患者Harris評分比較差異具有統計學意義(F組間=61.288，P組間<0.001)，其中出院后1、3、6個月觀察組Harris評分高于對照組；兩組Harris評分均有隨時間變化的趨勢(F時間=507.021，P時間<0.001) ，分組與時間有交互作用(F交互=32.286，P交互<0.001)。見表2。

表2 兩組患者不同時間點Harris評分的比較(x±s，分)

注：與同時間對照組比較，*P<0.05。

2.3 兩組患者生活質量的比較 兩組患者SF-36量表的各個維度評分和總評分差異具有統計學意義，除SF及VT維度外，出院后3、6個月，觀察組患者其他維度評分及總評分均高于對照組(均P<0.05)，兩組患者各個維度評分和總評分有隨時間變化的趨勢(均P<0.05)，除VT維度外，其他各維度評分及總評分的分組與時間均有交互作用(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時間點SF-36評分的比較(x±s，分)

注：與同時間對照組比較，*P<0.05。PF：F組間=101.584、P組間<0.001，F時間=408.988、P時間<0.001，F交互=29.042、P交互<0.001；RP：F組間=452.387、P組間<0.001，F時間=232.155、P時間<0.001，F交互=22.349、P交互=0.024；BP：F組間=106.233、P組間<0.001，F時間=518.236、P時間<0.001，F交互=35.148、P交互<0.001；GH：F組間=201.379、P組間<0.001，F時間=83.611、P時間<0.001，F交互=16.718、P交互=0.028；VT：F組間=32.830、P組間<0.001，F時間=89.267、P時間=0.006，F交互=8.026、P交互=0.274；SF：F組間=48.382、P組間<0.001，F時間=145.037、P時間<0.001，F交互=10.273、P交互=0.036；RE：F組間=83.771、P組間<0.001，F時間=247.326、P時間<0.001，F交互=20.081、P交互=0.015；MH：F組間=92.194、P組間<0.001，F時間=198.037、P時間<0.001，F交互=18.723、P交互<0.001；總SF-36評分：F組間=98.459、P組間<0.001，F時間=521.336、P時間<0.001，F交互=25.271、P交互<0.001。

3 討 論

3.1 三元聯動延續護理模式有助于改善髖關節術后老年患者的焦慮情緒 老年人髖關節創傷后的應激障礙多見[11]，再加上疼痛、脫位、神經損傷等并發癥帶來的焦慮抑郁情緒可能會伴隨患者較長時間甚至終生，對患者的康復及生活有較大影響，緩解其焦慮情緒可以提高其康復鍛煉的依從性。本研究對觀察組患者運用醫院-社區-家庭三元聯動延續護理模式，讓患者在醫院、社區護士指導下持續進行康復訓練，保障了患者康復訓練的安全性，而醫院-社區-家庭三方的互動讓患者感受到被重視與關愛感，增強其戰勝疾病的信心，從而降低其負性心理體驗、改善心理狀況、提升健康行為。本研究結果顯示，出院后1、3、6個月觀察組SAS評分低于對照組(P<0.05)，提示對髖關節術后老年患者給予醫院、社區、家庭的無縫隙護理可以緩解其焦慮情緒。

3.2 三元聯動延續護理模式有助于改善髖關節術后老年患者的髖關節功能 有研究發現，患者在住院期間很難掌握足夠的康復鍛煉知識和技能，即使住院期間暫時獲得相關知識，出院后隨著時間延長，加上老年人記憶力差等原因患者容易遺忘所掌握的知識，導致其進行不規范康復鍛煉，使得髖關節功能恢復較慢[12]。本研究對觀察組患者進行家訪時告知并建議家屬對家庭設施做適當改造以便于患者鍛煉，建立QQ平臺及專科護士護理熱線，方便護患的隨時溝通，由患者家屬將每周鍛煉情況在QQ群里進行反饋，專科護士根據反饋信息和社區護士共同制訂下一步護理計劃，讓患者循序漸進地進行康復鍛煉，促進其康復，改善髖關節功能。本研究結果顯示，隨著出院時間的延長，觀察組和對照組的Harris評分均上升，其中觀察組髖關節功能的恢復效果優于對照組(P<0.05)。提示出院后由社區護士繼續指導和監督患者進行髖關節功能康復鍛煉，針對每個患者進行個體化指導，可以規范其康復訓練動作，有利于髖關節功能的恢復。

3.3 三元聯動延續護理模式有助于提高髖關節術后老年患者的生存質量 髖關節置換術后可導致患者生理機能及心理功能出現障礙，包括術后的并發癥、社交活動減少、學習能力下降等，從而使其生活質量下降[13]。髖關節功能恢復一般需要3～6個月，出院后1～3 個月是康復的轉折點[14]，其間加強與患者溝通，對其進行有效的宣教，可以使患者以最佳的狀態進行康復鍛煉，促進髖關節功能恢復，從而提高生活質量。本研究結果顯示，隨著時間的推移兩組患者的生存質量評分均提高，但觀察組優于對照組(P<0.05)，可能與三元聯動延續護理模式可以讓患者在住院及出院期間的康復鍛煉過程中一直感受到關心與照護，其在心理上更有安全感，有利于提高精神健康和情感職能。同時，出院時責任護士仔細評估觀察組患者傷口疼痛情況，社區護士根據評估結果加強疼痛護理，對于難以忍受疼痛的患者請康復聯合病房的中醫醫生進行針灸按摩以緩解疼痛。本研究發現，觀察組患者生理功能和總體健康水平優于對照組(P<0.05)，提示積極緩解患者疼痛有助于提高其髖關節功能鍛煉的依從性，從而改善其生理功能。但兩組患者出院時及出院后1、3、6個月的VT維度得分差異無統計學意義(P>0.05)，與金曉靜等[15]研究結果相似，這可能與老年患者免疫功能下降，且多伴有骨質疏松、身體機能日益衰退、機體活力狀態不佳有關。

綜上所述，三元聯動延續護理模式有助于提高髖關節術后老年患者髖關節功能，改善其生活質量。但社區護理人員專業知識仍欠缺，在開展三元聯動延續護理模式過程中仍需注意加強社區護理人員專業知識的培訓，從而進一步提高該護理模式的臨床應用效果。