咽鼓管球囊擴張聯合鼓膜置管術在兒童復發性分泌性中耳炎中的療效

高 燕，馬靜，明 澄，婁 凡，孫美華

（昆明市兒童醫院，云南省兒童醫學中心，昆明醫科大學附屬兒童醫院耳鼻咽喉頭頸外科，云南昆明 650228）

分泌性中耳炎是耳科常見病，屬于非化膿性中耳炎癥，兒童高發，學齡前兒童大約80%的人群均可能患此病，中耳積液形成和聽力下降是其主要臨床表現，甚至會嚴重影響患兒的語言和智力發育[1]。

鼓膜切開置管是慢性分泌性中耳炎的主要治療方式，但鼓膜置管主要引流中耳積液，不能直接治療咽鼓管功能障礙，短期內，此類手術能顯著改善患者的耳悶、耳受壓感、耳痛、聽力下降等癥狀，但長期隨訪結果顯示復發率高，鼓膜置管脫落及中耳感染的風險增加[2]。近年來，咽鼓管球囊擴張技術不斷發展成熟，成為一種新穎和微創的治療手段應用于成人咽鼓管功能障礙患者，術后隨訪3～12月內成功率在63%～92.3%[3]。國內外學者也逐漸采用咽鼓管球囊擴張技術治療兒童復發性分泌性中耳炎和咽鼓管功能障礙患兒，臨床效果顯著[4-6]。

本研究擬通過觀察咽鼓管球囊擴張術聯合鼓膜切開置管術在兒童復發性分泌性中耳炎的應用效果，探討臨床在治療兒童分泌性中耳炎方面提供可行性處理方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年10月在昆明市兒童醫院耳鼻咽喉科住院治療的復發性分泌性中耳炎患兒，共21例（41耳），按隨機原則分成2組：觀察組10例（20耳）采用鼻內鏡輔助下BET＋鼓膜切開置管；對照組11例（21耳）只行鼓膜切開置管。觀察組男6例，女4例；年齡7～12歲；病程1 a 2月～4 a；B型18耳，C型2耳；入組患兒接受過1次鼓膜置管者9例，2次置管者1例。對照組男8例，女3例；年齡7～16歲；病程1年3月～6 a；B型20耳，C型1耳；入組患兒接受過1次鼓膜置管者11例，見表1。

該研究項目經作者所在醫院倫理委員會批準，每例兒童術前均簽署知情同意書。

表1 兩組患兒一般情況（）Tab.1 Basic data of the two groups of children（）

表1 兩組患兒一般情況（）Tab.1 Basic data of the two groups of children（）

1.2 入選標準和排除[7-8]

1.2.1 入選標準（1）因分泌性中耳炎行鼓膜置管次數≥1次；（2）鼓膜置管拔出后分泌性中耳炎再次發作，保守觀察及藥物治療≥3月未緩解；（3）耳內鏡下見鼓膜內陷，積液及液平；（4）聲導抗測聽示“B”型或“C”型曲線；（5）純音測聽示骨氣導差值≥15 dB，且＜40 dB；（6）年齡≥7歲，依從性較好，能配合醫護人員完成本次研究。

1.2.2 排除標準（1）2周內呼吸道感染病史；（2）急性中耳炎或急性化膿性中耳炎急性炎癥期；（3）腺樣體肥大；（4）術前CT檢查頸動脈裂，咽鼓管畸形，中耳及內耳畸形，化膿性中耳炎。（6）患過敏性鼻炎；（7）其他不能耐受麻醉的情況。

1.3 治療和觀察方法

1.3.1 手術方法（1）鼓膜切開置管手術方法：所有患兒在全麻下進行鼓膜切開置管，在鼓膜的前下象限或后下象限用十字刀切開鼓膜，吸引器吸凈鼓室內分泌物，地塞米松液5 mg沖洗鼓室，最后在鼓膜切口處置入“T”形中耳通風管（medtronic XomedInc，USA）；（2）咽鼓管球囊擴張手術方法：所有患兒在全麻下進行咽鼓管球囊擴張。患兒取仰臥位，用無菌細導尿管穿過鼻腔提拉軟腭，在70°鼻內鏡下從口內暴露咽鼓管咽口，將咽鼓管引導器（MXCD-0347，廣州曼翔公司，中國）置入，通過引導器將球囊（2.5 mm×15 mm，廣州曼翔公司的咽鼓管球囊導管&深圳復瑞德公司壓力泵，中國）導入咽鼓管內20 mm，水泵加壓至10 bar使導絲前端球囊充分膨脹，維持2 min后退出。

觀察組10例（20耳）患兒在全麻下同時接受了咽鼓管球囊擴張和鼓膜切開置管術。對照組11例（21耳）患兒僅行鼓膜切開置管術，置管位置位于鼓膜前下象限。

1.3.2 術后隨訪 術前及術后1個月、3個月、6個月分別對兩組患者行電子耳內鏡、鼻咽鏡檢查，純音聽閾測試，評估咽鼓管功能采用的是咽鼓管功能障礙問卷（ETDQ-7）。

1.3.3 觀察指標和標準（1）在250 Hz～8 000 Hz的純音條件下，測定兩組患者術前及術后1、3、6月患耳的氣導和骨導聽力閾值，通過計算氣導500～4 000 Hz純音聽力的平均值得到平均聽閾（Pure tone audiogram）PTA值。觀察兩組患者在不同頻率下聽力損傷程度；（2）運用咽鼓管障礙評分問卷（eustachian tube dysfunction questionnaire 7-item，ETDQ-7）評估兩組術前、術后1月、術后3月和術后6月的咽鼓管功能，評分越低，咽鼓管功能越好。1表示正常，7表示嚴重，記錄7項評分的平均值，見表2。

表2 咽鼓管功能障礙7項問卷（分）Tab.2 Eustachian tube dysfunction questionnaire，7 items（score）

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 手術結果

所有患兒手術順利，術后無出血、耳鳴、眩暈等并發癥。觀察組術后3月復診有1例患兒（1耳）置管脫落，術后6月復診鼓膜完整，鼓室內積液未復發，余19耳鼓膜置管通暢固定，鼓室內未見積液。對照組術后3月復診有2例患兒（2耳）置管脫落，術后6月復查鼓膜完整，1耳出現鼓室內積液伴聽力下降，1耳未復發，余19耳鼓膜置管通暢固定，鼓室內未見積液。

2.2 兩組患兒術前與術后1月、3月、6月純音聽閾變化情況

觀察組和對照組內各個時間點純音聽閾值總體具備顯著的差異性（P＜0.05）。兩組患兒術前，術后1個月，術后3個月的純音聽閾值與對照組同期水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后6個月觀察組的純音聽閾值低于對照組同期水平，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.3 兩組ETDQ-7評分比較

觀察組和對照組內各個時間點ETDQ-7評分比較差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組術前ETDQ-7評分比較以及術后1月ETDQ-7評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3個月，術后6個月，觀察組ETDQ-7評分均低于對照組（P＜0.05），差異有統計學意義，見表4、圖1。

3 討論

目前，兒童慢性分泌性中耳炎主要采用鼓膜置管術（tympanic tube insertion，TTI）治療，但術后存在一定的復發率[9]。對于復發性的分泌性中耳炎，往往病程長，病情遷延不愈，患者就診時雖經過反復鼓膜置管，但聽力下降，耳悶等癥狀隨著鼓膜置管的拔出后再次出現，而且反復或長期置管增加堵管，脫管，感染，鼓膜穿孔，鼓室硬化等風險。單純的鼓膜置管主要引流中耳積液，不能直接治療咽鼓管功能障礙。復發性的分泌性中耳炎難治的根本原因就在于咽鼓管的功能障礙（eustachiantube dysfunction，ETD）。咽鼓管的主要功能是保護中耳免受鼻咽分泌物逆行感染、調節中耳壓力、引流中耳分泌物等。成人咽鼓管功能障礙的發生率約為1%～5%[10]，10歲以下兒童由于咽鼓管結構未完全成熟，兼之免疫系統發育不完善，呼吸道感染常波及鼻咽部，大于40%的兒童可出現咽鼓管功能障礙[11]，主要表現持續性或反復鼓室積液、鼓膜內陷、聽力下降及言語落后。因此，復發性的分泌性中耳炎治愈的關鍵主要是解決咽鼓管功能障礙。

表3 兩組純音聽閾值比較［（），dB］Tab.3 Comparisons of pure tone auditory thresholds betweenthe two groups ［（），dB］

表3 兩組純音聽閾值比較［（），dB］Tab.3 Comparisons of pure tone auditory thresholds betweenthe two groups ［（），dB］

與對照組比較，*P ＜0.05。

表4 兩組ETDQ-7評分比較［（），分］Tab.4 Comparisons of ETDQ-7 scores between the two groups ［（），scores］

表4 兩組ETDQ-7評分比較［（），分］Tab.4 Comparisons of ETDQ-7 scores between the two groups ［（），scores］

與對照組比較，*P ＜0.05。

圖1 EDTQ-7評分顯示觀察組與對照組術前和術后的效果差異Fig.1 EDTQ-7 Scores show the difference between the observation group and the control group before and after operation

近年來，咽鼓管球囊擴張技術及內鏡技術不斷發展，咽鼓管球囊擴張技術（balloon eustachiantuboplasty，BET）為治療兒童分泌性中耳炎提供了新的選擇。該技術擴張了咽鼓管軟骨段，致使軟骨微骨折，咽鼓管黏膜下層變薄后管腔擴大，并且不損傷咽鼓管的纖毛運動功能[12]。Ockerman等[13-14]于2010年第一次在尸體上應用咽鼓管球囊擴張技術，證實其可行性，并隨后給予8例復發性分泌性中耳炎患者咽鼓管球囊擴張手術，采用ETDQ-7表隨訪時發現：患者咽鼓管功能不良癥狀在術后8周內持續好轉，評分逐漸改善。2013年Tish等[6，15]第一次將BET技術運用于咽鼓管功能障礙患兒，獲得較好療效，2017年Tish[15]再次對126例28月～12歲行BET術后的患兒隨訪證實，BET對于兒童咽鼓管功能障礙是一種安全、簡單、有效的治療方式。

對于復發性分泌性中耳炎患者，咽鼓管球囊擴張聯合鼓膜置管相比單純任何一項具有一定優勢[16]。一方面，對于已經出現中耳積液的患者，短期內鼓膜切開置管可以顯著改善分泌性中耳炎患者的聽力及相關癥狀，但患者咽鼓管功能不能得到直接改善，遠期存在復發可能性高。另一方面，大多數慢性分泌性中耳炎患者的鼓室積液較黏稠，呈膠凍狀，球囊擴張后咽鼓管黏膜易腫脹，需鼓膜置管平衡氣壓和通暢引流，若單純行BET而未行鼓膜置管，會導致術后癥狀改善不明顯，降低醫從性。目前國內外治療成人難治性分泌性中耳炎及咽鼓管功能障礙采用全麻下BET+TTI已成為首選術式，但針對兒童復發性分泌性中耳炎治療的報道尚少。

本研究中，術后1月、3月和6月，兩組患兒的純音聽閾值與術前比較均有改善（P＜0.05），提示兩組手術方案均能改善患兒聽力。術后1月和3月，兩組患兒的純音聽閾值相比較無明顯差異。考慮術后3月內，鼓膜置管通暢固定，脫管發生少見，中耳積液持續引流，臨床效果好。但術后6月，接受BET+TTI的患兒純音聽閾值（17.25±3.75），明顯低于單純TTI患兒組聽力水平（21.08±6.48）（P＜0.05），提示BET+TTI患兒術后6月療效好于單純TBI的患兒。同時，術后3月兩組患兒隨診時均出現鼓膜脫管患耳，觀察組1耳，對照組2耳，但術后6月再次復診僅對照組1耳再次出現鼓室內積液和聽力下降，觀察組未復發。分析可能BET聯合鼓膜置管既通暢引流了中耳積液，又促進了咽鼓管管腔通氣功能的恢復，可平衡外界與中耳之間的壓力，遠期療效更甚。

考慮患兒低醫從性，狹窄解剖條件，管內粘液影響，客觀評估兒童BET有效性比較困難，有學者建議采用兒童主觀癥狀、臨床評估、父母意見和簡單的檢查，來評估兒童BET的療效[17]。一項622例患者BET術后5 a的隨訪研究[18]，將BET適應人群從成人擴展到7歲以上兒童，同時采用ETDQ-7量表[19]，進行咽鼓管的主觀評價。本次研究也使用ETDQ-7評分這種評價方法。本研究中兩組患兒，術后1、3、6月的ETDQ-7評分均較術前降低（P＞0.05），提示兩組術后患兒咽鼓管功能較術前均有改善。兩組患兒術前，術后1月的ETDQ-7評分比較，均無明顯差異（P＞0.05），其中術后1月的ETDQ-7評分比較無差異，我們考慮BET術后短期咽鼓管粘膜水腫有關，此時兩組咽鼓管功能差距不明顯。隨著時間推移，術后3月，術后6月時，觀察組的患兒，其ETDQ-7評分明顯較對照組的患兒明顯改善，提示咽鼓管球囊擴張技術有利于復發分泌性中耳炎患兒的咽鼓管功能長期穩定在較佳的狀態，療效更加持久且不易再復發。

綜上，對于復發性分泌性中耳炎患者，咽鼓管球囊擴張聯合鼓膜切開置管技術能夠顯著改善患者的咽鼓管功能，提高純音聽閾值，臨床療效良好。但考慮本實驗研究樣本量少，隨訪時間短，咽鼓管球囊擴張聯合鼓膜置管術在兒童復發性分泌性中耳炎中的應用仍需要大樣本多中心的臨床試驗研究。