口腔醫學基礎-臨床銜接課程改革教學效果評價

周 婷，李星星，李艷紅，陳妍君，徐 蕊，楊 春

（1）昆明醫科大學口腔醫學院教學管理辦公室；2）昆明醫科大學附屬口腔醫學院，云南昆明 650500）

多年來，昆明醫科大學口腔醫學院在五年制口腔醫學本科人才培養中遵循前4 a理論學習（含實驗）加1 a臨床實習的教學模式，4 a的理論學習均以大課講授為主，理論學習完成后學生立即進入臨床實習。然而，傳統的醫學教育模式由于其自身的弊端和局限性[1-2]，會使醫學生普遍缺乏將理論應用于臨床應用的轉化能力，呈現理論與實踐脫節的現象[3]，主要表現在理論考試中對于記憶性的“低階”試題，學生普遍得分較高，但對病案分析等“高階”類型的試題掌握情況不理想；在臨床實習階段，醫學生面對疾病診斷常會有舉棋不定、難以下結論的情況[4]，究其原因是因為問診、查體、輔助檢查結果有些支持臨床診斷，有些與臨床診斷不相符合，這種將理論應用于臨床的轉化能力不足和系統臨床思維缺乏息息相關，同時也和學生對口腔專業的常見病無整體概念有關[5]。為此，口腔醫學院從2015年開始，在學生完成口腔基礎和臨床課程的學習后，即將進入臨床實習前增設了一門承前啟后的課程-《口腔臨床綜合技能實訓》，該課程采取“以疾病為中心PBL整合式”教學改革模式，強調學生的“學”而不是教師的“教”，旨在重點培養鍛煉學生的“兩個能力”——基礎與臨床結合的臨床思維能力和理論與實踐結合的臨床能力[6]。本研究通過對比分析實行“以疾病為中心PBL整合式”課程改革前后兩屆口腔醫學本科學生畢業綜合成績，意圖觀察課程改革教學效果，查找薄弱環節，不斷培養提高學生臨床思維和理論實踐結合能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

昆明醫科大學2011級81名和2012級72名口腔醫學專業學生分別于2016年和2017年完成臨床實習，實習結束后返校進行畢業考核。收集實習成績、理論成績、實踐技能成績的分數表。其中，2012級學生在進入臨床實習之前完成90學時《口腔臨床綜合技能實訓》課程學習；2011級學生無此門課程。

1.2 方法

1.2.1 教學方法 2012級學生《口腔臨床綜合技能實訓》課程采用PBL教學，圍繞臨床常見病和多發病為中心的PBL教學專題共計60學時，同時輔以30學時技能操作培訓。

1.2.2 考核方法 兩個年級學生均采用相同標準的畢業綜合考核模式，綜合成績滿分100分，包含“實習成績”、“理論成績”、“實踐技能”三部分考核內容，以上各項內容按照原始成績（滿分100分）以40%、30%、30%的比例折算匯總為學生綜合成績。其中，實習成績包含4個變量：口腔內科學（滿分100分）、口腔外科學（滿分100分）、口腔修復學（滿分100分）以及平均分（滿分100分）；理論成績包含4個變量：口腔內科學（滿分34分）、口腔外科學（滿分33分）、口腔修復學（滿分33分）以及總成績（滿分100分）；實踐技能成績采用OSCE考核方法，包含6個變量：口腔內科技能（滿分15分）、口腔外科技能（滿分15分）、口腔修復技能（滿分15分）基本技能（滿分25分）、影像判讀（滿分30分）以及總成績（滿分100分）；為便于比較，理論成績、實踐技能成績均按比例轉換為百分制。

1.3 統計學處理

采用SPSS進行統計分析。各項成績均描述為均數±標準差（）。2011級與2012級各項成績的比較采用了t檢驗。Pearson相關分析用于探索各項成績間的相關性。實踐技能5個站點分數的比較運用了單因素方差分析，5站點間成績的兩兩比較采用了LSD法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實習成績、理論成績、實踐技能成績比較

在兩個年級的比較中，大部分成績出現了顯著性差異，其中2012級3項實習成績和總成績均高于2011級（P＜0.05），在OSCE實踐操作中，除了第1站成績2011級優于2012級外，其余2～4站和總成績2012級均優于2011級（P＜0.05）。理論成績在兩個年級間差異不顯著，僅口修成績出現差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 實習總成績、理論總成績、OSCE實踐總成績、綜合成績相關性

從不同年級層面對各項成績相關性進行分析，其結果見表2。2011級實習總成績、理論總成績、OSCE實踐總成績間存在較弱的正相關關系；而2012級在上述3項成績間，雖然僅理論總成績與OSCE實踐總成績出現了顯著性相關，但兩者間出現了中度相關（表2）。進一步研究發現，2011級這3項成績與綜合成績出現了中、高度相關，而2012級則較為突出的表現為理論總成績、OSCE實踐總成績與綜合成績高度相關，但實習總成績與綜合成績相關程度較低，見圖1。

表1 2011、2012級實習成績、理論成績、OSCE實踐成績、綜合成績比較［（），分］Tab.1 Comparisons of scores of clinical practice,theoretical examination,objective structured clinical examination（OSCE）and comprehensive results in grade 2011 and 2012 students ［（），scores］

表1 2011、2012級實習成績、理論成績、OSCE實踐成績、綜合成績比較［（），分］Tab.1 Comparisons of scores of clinical practice,theoretical examination,objective structured clinical examination（OSCE）and comprehensive results in grade 2011 and 2012 students ［（），scores］

*P＜0.05。

表2 實習總成績、理論總成績、OSCE實踐總成績相關性Tab.2 Correlations of clinical practice scores,theoretical outcomes and objective structured clinical examination（OSCE）scores

2.3 OSCE實踐技能各站點成績分析

在對OSCE實踐操作5個站點的成績進行單因素方差分析時發現2011級、2012級5個站點得分差異有統計學意義（P＜0.001）。進一步使用LSD法兩兩比較，其結果顯示2011級5個站點，除第3站與第4站差異無統計學意義（P=0.338），其余各站差異有統計學意義（P＜0.05）；2012級除第2站與第4站差異無統計學差意義（P=0.601），其余各站差異有統計學意義（P＜0.05）。不論2011級或者2012級，第5站成績較其他4站均為最差。2011級第1站成績最佳，而在2012級中，第2站與第4站成績最優，見圖2。

表2 實習總成績、理論總成績、OSCE實踐總成績相關性Tab.2 Correlation of clinical practice scores,theoretical outcomes and objective structured clinical examination（OSCE）scores

圖2 2011級、2012級OSCE實踐技能操作5站成績分布圖Fig.2 Demonstration of objective structured clinical examination（OSCE）results in grade 2011 and 2012 students

3 討論

本研究中學生實習成績由實習單位帶習教師按照畢業實習考核標準要求進行考核打分，考核內容包括醫德醫風學習態度等主觀因素和臨床工作量、出科考核等客觀因素。相較2011級，2012級學生3項實習成績和總成績均高于2011級，代表2012級學生整體在臨床實習階段所獲得更高評價。這與采用“以疾病為中心PBL整合式”課程作為新的臨床實習前培訓手段有關：學生的參與熱情在這種特殊的實習前培訓中得到了前所未有的發揮，自主學習能力也得到了不同程度的提高，加之課程中有針對性開展技能培訓，這些都是有利于學生實習質量和效果提高的因素。此外，在集中組織的OSCE實踐技能考試中，除了第1站成績2011級優于2012級外，第2-4站成績和總成績2012級均優于2011級，說明2012級學生在整體上具備更強的臨床能力，這也和課程設計初衷-旨在通過這門承前啟后的課程，使得學生在臨床實踐過程中增強理論聯系實際和所學知識運用轉變為臨床工作能力的目的不謀而合。通過成績相關性分析筆者發現：2011級實習總成績、理論總成績、OSCE總成績間存在較弱的正相關關系；而2012級學生雖然具備更強的臨床能力，但其實習總成績和OSCE總成績并未呈現相關性，這也說明臨床實習雖然是臨床能力培養和獲得的重要階段卻并不是唯一階段，學生臨床能力的提高可以來源于實驗、實習、課外、科研等諸多環節，構建并推動長期化、遞進化、多層次的實踐教學改革[7-8]也是非常有必要的。

在2012級口腔醫學本科學生“以疾病為中心PBL整合式”課程改革中，強調以學生為中心[9]，嚴格按照PBL教學流程進行教學組織，圍繞口腔常見病和多發病，把教學目標分解為專業知識，專業技能，專業素養以及解決問題的能力整合進入病案中，目的就是實現醫學生能力和素質的提升。在對比分析的實習成績、理論成績、實踐成績3項內容中，2012級學生不管在單項表現還是總成績上都占據了明顯的優勢，14項指標中有9項指標均優于2011級，1項指標低于2011級，4項指標無統計學差異。基礎-臨床銜接課程改革背景下按照理論教學-實驗教學-PBL整合式課程-臨床實踐的構建模式其優勢在于由淺入深按課程設計的理論教學確保基本知識的系統性和完整性；與課程配合的仿頭模實驗教學培養學生的基本技能；“PBL整合課程”培養學生的基本素質（轉化為臨床思維的能力）；臨床實踐教學培養學生臨床應用知識和技能，配合畢業生考核改革實現知識和技能的整合。雖然理論總成績在兩個年級間差異不顯著，僅口修成績出現統計學差異，但通過進一步研究發現，2011級這3項成績與綜合成績出現了中、高度相關，而2012級則較為突出的表現為理論總成績、OSCE實踐總成績與綜合成績高度相關（相關系數分別為r=0.932和r=0.778），但實習總成績與綜合成績相關程度較低（r=0.240），考慮2012級實習總成績優于2011級，且實習成績在畢業綜合成績中占據40%比例，這一結果潛在說明2012級學生理論考試成績優于2011級學生，統計學無差異的原因可能是由于理論考試更多沿襲原有模式，在題型分布上比較側重于知識點的記憶，體現知識靈活運用和臨床思維轉化能力的試題類型和比例較少，而PBL教學的特點和優勢[10-11]無法通過這種類型的考核模式體現。這也對不斷優化課程質量，加強以臨床思維培養為主的病案題庫建設工作提出了挑戰。

客觀結構化臨床考試（OSCE）[12]是一種良好的口腔醫學實踐考核模式，值得在口腔實踐教學中推廣應用[13-15]。本研究中OSCE考試分5站，前3站為口腔基本技能操作考站，主要考核學生口內，口外和口修專科技能；第4站為綜合站，主要考核學生接診患者能力，醫患溝通能力和臨床基本技能操作；第5站為影像判讀，主要考核學生影像學檢查能力。各項成績表明：2011級學生口內技能掌握最好，口外次之，之后分別為口修，綜合和影像。2012級學生則為綜合技能最佳，口修次之，之后依次為口外，口內和影像。相較2011級，2012級的口外，口修和綜合技能成績有了顯著的提高，尤其是綜合技能取得了較大的進步，原因有：（1）相較2011級學生，2012級學生所接受的“以疾病為中心整合式PBL”課程除了60學時的PBL培訓，另有30學時的技能培訓，在幫助學生建立臨床思維的同時輔之嚴格按照執業醫師考試操作流程和規范的技能培訓內容，這種方式有利于學生臨床應用和實踐能力的培養和提高；（2）2012級學生“以疾病為中心PBL整合式”課程結束考核除了常規筆試模式，增設了技能操作考核環節和口試環節，技能考核的要求和OSCE考試操作要求一致，口試主要以病案分析為主，2012級學生的臨床實踐能力和臨床思維能力繼續得到鍛煉和升華；（3）課程“情景式，問題式”的教學有利于人文素質教育的有效融入，較好的促進人文素質教育的實踐性[16]，促使學生能夠審視自己，樹立正確的醫生角色意識，這點在課程結束時學生以多種形式表現醫患溝通方法和策略的PBL教學成果展示中已經得到驗證。值得關注的結果為不論2011級或者2012級，第5站成績較其它4站均為最差，說明第5站影像判讀技能還有較大的提升空間，需要在未來工作中不斷改進和加強。此外，2012級學生口內操作成績較2011級有了明顯下降，需要結合考官反饋對口內臨床技能中各項失分點進行詳細的分析并加以矯正措施。

基于課題研究結果：2012級學生畢業綜合成績較2011級明顯提高，考慮除了在2012級臨床實習前增設《口腔臨床綜合技能實訓》課程之外，兩個年級在其余課程設置，臨床實習模式和條件，畢業考核標準和方式等方面保持一致，筆者認為現階段實行的“以疾病為中心PBL整合式”課程改革對提高學生基礎與臨床結合的臨床思維能力和理論實踐結合能力起到了積極的促進作用，但還需要加強臨床病案題庫建設，優化課程質量，構建遞進式、多層次的實踐教學體系。