維持性血液透析患者認知狀況與血管硬化的相關性

榮冬靖，張育安，張玉林，肖 怡，常艷萍

（1）云南省第三人民醫院腎病科；2）神經內科，云南昆明 650011；3）昆明市第三人民醫院內科，云南 昆明 650041）

認知功能障礙（mild cognitive impairment，MCI）是介于正常老化和早期癡呆之間，出現輕度記憶力減退或認知障礙，但不影響日常生活能力的一種臨床狀態[1]。數據顯示，終末期腎病患者是認知障礙的高危人群[2]，國外數據顯示發生率為15%～40%，國內小樣本研究數據提示為60%[3]。認知障礙不但導致血透患者生活質量下降。還增加患者經濟負擔。同時終末期腎病患者也是心腦血管疾病的高危人群，血管硬化發生率高。筆者就維持性血液透析患者認知狀況進行分析，探討透析患者認知功能與血管硬化相關性，現將結果分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年3月至2019年1月期間云南省第三人民醫院、昆明市第三人民醫院血液凈化室透析治療腎衰竭患者208例為研究對象，入組條件[4]：（1）血液透析時間≥3個月，年齡≥18歲，每周透析時間＞10～12 h，病情平穩；（2）患者有完全行為能力，同意參加本研究并簽署知情同意書。共156患者入組。其中男性89例，女性67例，平均年齡（55.2±9.2）歲，透析齡（3.5±2.4）a。原發病包括慢性腎小球腎炎27例（17.3%），糖尿病腎病58例（37.1%），高血壓腎病13例（8.3%），間質性腎炎10例（6.4%），梗阻性腎病10例（6.4%），多囊腎6例（3.8%），狼瘡性腎病12例（7.6%），血管炎4例（2.5%），不明原因16例（10.2%）。排除標準：（1）既往患急性腦血管意外、急性心血管事件、顱腦器質性病變、損傷、感染導致認知障礙；（2）近期有手術、創傷史；（3）文盲，透析治療＜6個月患者；（4）漢密爾頓焦慮量表和漢密爾頓抑郁量表進行篩選，總分小于7分和8分的標準排除焦慮和抑郁患者；（5）頭顱CT排除腦萎縮。透析方案所有患者均用碳酸氫鹽透析液，透析頻率為3次/周（血液透析），4.5～5 h/次。血管通路為臨時、長期導管或動靜脈內瘺，血流量180～280 mL/min，透析液流量500 mL/min，透析液鉀濃度2.0 mmol/L，透析液鈣濃度1.5 mmol/L。

1.2 方法

收集患者的一般信息資料，包括性別、年齡、透析間期平均血壓、基礎疾病、透析齡、透析中低血壓。采用蒙特利爾認知評估（montreal cognitive assessment，MoCA）北京版量表評價，評分標準：最高分30分，MoCA ＜26為認知功能障礙，MoCA≥26為認知功能正常。

抽取所有患者空腹靜脈血進行常規、生化檢測。數據包括血紅蛋白、血肌酐、血鈣、血磷、同型半胱氨酸（Hcy）、血總膽固醇、全段甲狀旁腺激素（iPTH）、透前、透后血清尿素氮計算尿素清除率（Kt/V）。

頸動脈超聲檢查患者仰臥位，使用美國GE公司Logiq7彩色多普勒超聲診斷儀從頸根部向上連續觀察右側或左側頸總動脈及其分叉，測量頸動脈壁厚度（IMT），IMT ＞1.0 mm或分叉處＞1.0 mm，認為IMT增厚。

1.3 統計學處理

采用SPSS軟件包進行統計學分析，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗處理。計量資料用均數±標準差（）表示，采用t檢驗。危險因素用Logistic多因素回歸分析處理，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本資料

共156例患者入組，入組患者認知障礙發病率58.9%。入組患者中MoCA評分＜26分共92例，平均（22.05±4.56）分，MoCA評分≥26分者64例，平均（28.5±1.2）分，兩組分值差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者在年齡、透析年限、糖尿病基礎疾病、透析中低血壓發作方面差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 認知障礙組與非認知障礙組臨床基本情況比較［（），n=156］Tab.1 Comparisons of basic clinical conditions between the cognitive impairment group and non-cognitive impairment group ［（），n=156］

表1 認知障礙組與非認知障礙組臨床基本情況比較［（），n=156］Tab.1 Comparisons of basic clinical conditions between the cognitive impairment group and non-cognitive impairment group ［（），n=156］

注：IMI：頸動脈內膜厚度。

2.2 認知障礙組患者的認知功能情況

采用MoCA評價表進行認知功能評估，各維度均分與滿分對比，比值低表示該維度功能受損嚴重。結果顯示，92例患者認知功能平均分為（22.05±4.56）分，各維度得分均有所下降，其中記憶力、抽象思維力明顯，命名及定向力尚可，見表2。

表2 認知障礙組患者認知功能MoCA評價表［（），n=92］Tab.2 MoCA evaluation of cognitive function in patients with cognitive impairment ［（），n=92］

表2 認知障礙組患者認知功能MoCA評價表［（），n=92］Tab.2 MoCA evaluation of cognitive function in patients with cognitive impairment ［（），n=92］

2.3 兩組患者實驗室指標的比較

兩組患者在Hcy差異有統計學意義（P＜0.05）。實驗室指標比較，見表3。

2.4 認知障礙患者危險因素Logistic多因素回歸分析處理

以患者認知障礙評分為因變量，年齡、性別、頸動脈內膜厚度、血同型半胱氨酸、透析中低血壓、血磷、血鈣、透析齡為自變量，各自變量賦值見表4，進行Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、頸動脈硬化、Hcy是患者認知障礙的獨立危險因素（P＜0.05），見表5。

3 討論

血液透析是終末期腎病患者有效的腎替代治療手段，通過維持性透析治療，降低了患者的死亡率。但在改善患者預后、提高患者生存質量方面我們仍面臨眾多問題。研究顯示[5]，認知功能影響透析患者的生活質量及預后，增加患者住院率、死亡率。心血管疾病及其相關危險因素與透析患者的認知障礙密切相關[6]。除年齡、吸煙、血脂異常、高血壓等傳統心血管病變危險因素外，鈣磷代謝紊亂、血管鈣化、高同型半胱氨酸血癥、甲狀旁腺功能亢進是腎臟疾病血管病變特有的影響因素[7]。探討終末期腎病患者的特有血管硬化危險因素與認知障礙的相關性對防治認知障礙具有重要的臨床意義。

表3 認知障礙組與非認知障礙組實驗室指標的比較［（），n=156］Tab.3 Comparison of laboratory indicators between the cognitive impairment group and non-cognitive impairment group ［（），n=156］

表3 認知障礙組與非認知障礙組實驗室指標的比較［（），n=156］Tab.3 Comparison of laboratory indicators between the cognitive impairment group and non-cognitive impairment group ［（），n=156］

表4 自變量賦值說明Tab.4 Descriptions of the independent variables and assignments

表5 認知障礙患者的血管硬化相關性Logistic回歸分析Tab.5 Logistic regression analysis of vascular calcification in patients with cognitive impairment

MoCA檢測認知障礙具有敏感、確切、簡便的特點，常用于認知障礙的早期診斷[8]。透析患者認知損傷首先表現為語言能力、其次為注意力和計算力，最后出現定向力障礙[9]。與健康對照人員相比，這些患者在連線測試、數字符號轉換實驗等方面得分均低，提示在執行功能、注意力、記憶力等認知鄰域明顯受損[10]。本研究通過MoCA北京版量表對入組透析156例患者進行測評，入選患者通過血液透析治療，尿素氮清除率差異無統計學意義（P＞0.05），結果顯示在透析充分的情況下有58.9%的患者存在認知功能障礙，記憶、抽象思維力（表現為計算力）減低是患者主要臨床表現。入組的患者中原發病以糖尿病占首位，年齡超過55歲占多數，多數患者透析齡5 a以上。考慮與終末期腎病患者中糖尿病腎病發病率逐年增加有關，而糖尿病是腦血管疾病的危險因素，從而導致糖尿病透析人群認知障礙較高發病率。提示防治透析患者認知障礙時糖尿病患者是需要重點關注的人群。

認知障礙的發病機制復雜，涉及的因素較多，其中血管病變是重要的原因之一。本研究顯示高同型半胱氨酸血癥、透析中低血壓、頸動脈內膜增厚與透析患者的認知障礙相關。

近年來大量研究證實同型半胱氨酸水平升高與心腦血管疾病、神經系統退行性疾病高度相關。高同型半胱氨酸對患者的認知功能存在影響[11]。慢性腎病患者隨著腎小球濾過率的下降，血同型半胱氨酸升高。因此透析患者中常見高同型半胱氨酸血癥。本研究顯示認知障礙組患者的同型半胱氨酸水平明顯高于非認知障礙組，差異有統計學意義（P＜0.05）。同型半胱氨酸代謝產物同型半胱氨酸硫內酯與蛋白質作用，改變了蛋白質的結構及功能，導致蛋白質損傷，產生具有細胞毒性、促炎性、促血栓形成、致動脈粥樣硬化形成的N-Hcy-蛋白[12]，加速血管的病變。若腦血管發生這些病理改變，有可能導致認知障礙。雖然鈣磷代謝紊亂是血液透析患者血管鈣化的危險因素[13]，也有研究報道透析患者高血磷、高PTH能加速血管鈣化[14]，但此次研究血清PTH、血磷未進入認知障礙的相關回歸方程，分析原因不排除與樣本量及透析患者長期服用活性維生素D、思維拉姆等藥物的影響。

高血壓是血管病變的重要影響因素之一。血壓變異性大是透析患者血壓特點之一。透析患者由于鈉水潴留、腎素-血管緊張素系統激活等原因初期以高血壓為主，隨著透析治療時間延長，部分患者血壓轉為低血壓。有學者認為，透析間期灌注量降低引起急性腦缺血及血流動力學改變是造成認知功能受損的主要因素[15]。本研究認知障礙組與非認知障礙組收縮壓、舒張壓數值上差異無統計學意義（P＞0.05），但表1顯示認知障礙組患者透析中低血壓發作次數明顯增多，差異有統計學意義（P＜0.05）。導致患者低血壓的因素很多，包括透析時過多、過快超濾脫水、透析治療對降壓藥物影響、自主神經功能紊亂、心律失常、心力衰竭等因素。穩定的血壓可以維持腦部正常血液灌注，血壓變異過大，腦血流自動調節受損可導致腦血流灌注不足。長期持續的腦部低灌注有可能導致腦微血管病變，缺血所誘導的炎癥反應，可能是慢性低灌注腦損傷的重要病理機制[16]，腦白質功能受到影響，患者出現認知功能障礙。目前關于透析患者血壓波動范圍對腦部灌注的影響報道尚少。

上述不論血壓變化，還是高同型半胱氨酸血癥，均是動脈硬化的高危因素。大量臨床研究表明，頸動脈內膜中層厚度增加先于斑塊形成，是全身動脈粥樣硬化進展的早期標志及早期評價指標[17]。頸動脈硬化是血管性認知障礙的獨立危險因素[18]。本研究結果提示認知障礙組患者頸動脈厚度明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。雖然動脈硬化是一個與年齡相關的過程，但終末期腎病患者動脈硬化的發病率明顯高于非腎病患者，且發病早[19]。頸部動脈硬化導致血流不暢，腦部灌注受影響，發生缺血性改變，腦白質損傷，導致患者認知障礙。有某些研究認為動脈硬化是一個大動脈逐漸趨于阻塞的過程，是腦血管疾病的主要致病因素，加速腦梗死發生[20]。這些病理改變可引起相應的神經功能的受損。

在本研究過程中有以下問題存在：（1）樣本量偏小，仍需要多中心數據支持；（2）本研究系橫斷面研究，血管硬化相關因素與認知障礙有相關關系，但無法得出因果關系，仍需要進一步前瞻性研究證實。

透析患者是認知障礙的高危人群，血管硬化危險因素亦是患者認知障礙的高危因素，防治這些危險因素有望改善患者的認知功能，改善患者生存質量。