70例子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)并發(fā)癥分析

羅 芳，朱元全，李 寅，鄧 潔，李仲銘，胡紅文

（1）云南省第三人民醫(yī)院婦科；2）泌尿外科，云南昆明 650031；3）昆明醫(yī)科大學(xué)人體解剖學(xué)與組織胚胎學(xué)系，云南昆明 650500）

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization，UAE）常經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺進(jìn)針，X射線造影定位后注入栓塞劑達(dá)到完全栓塞子宮動(dòng)脈的目的。UAE作為血管性介入治療技術(shù)之一[1-2]。自1979年首例UAE實(shí)施以來，因其具有創(chuàng)傷小、止血可靠等特點(diǎn)，被廣泛用于產(chǎn)后出血、前置胎盤、子宮肌瘤、宮頸癌等婦產(chǎn)科疾病治療[3-6]。但術(shù)后并發(fā)癥易于被醫(yī)護(hù)人員忽略，故本文對(duì)實(shí)施UAE治療臨床資料進(jìn)行回顧性分析，為臨床早期識(shí)別、處理嚴(yán)重并發(fā)癥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)于2016年3月至2018年9月于云南省第三人民醫(yī)院實(shí)施UAE治療的70例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，收集住院資料、院后門診隨訪、電話回訪。2016年26例，2017年23例，2018年21例。術(shù)前患者均行血尿糞三大常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、婦科B超、胸片、心電圖等檢查。70例UAE患者術(shù)后隨訪、回訪，無失訪情況。

1.2 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)

患者仰臥位，右腹股溝區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉，切開皮膚0.3 cm，采用改良Seldinger穿刺置管術(shù)，經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺置管成功，在超滑導(dǎo)絲導(dǎo)引下插入5F子宮導(dǎo)管，再行左、右髂內(nèi)動(dòng)脈碘海醇造影，將導(dǎo)管插入左、右子宮動(dòng)脈并造影證實(shí)。妊娠相關(guān)疾病治療：雙側(cè)子宮區(qū)域動(dòng)脈內(nèi)經(jīng)導(dǎo)管共注入氨甲喋呤（劑量按體表面積計(jì)算），再用明膠海綿顆粒0.2 cm×0.2 cm、明膠海綿條0.2 cm×1.0 cm栓塞子宮動(dòng)脈。宮頸癌治療：腫瘤區(qū)域供血?jiǎng)用}內(nèi)經(jīng)導(dǎo)管注入表柔比星、氟尿嘧啶、順鉑等藥物（劑量按體表面積計(jì)算）。造影復(fù)查證實(shí)雙側(cè)子宮動(dòng)脈是否栓塞，見圖1、圖2。

圖1 子宮動(dòng)脈腫瘤區(qū)域供血（箭頭處）Fig.1 Tumor blood supply of uterine artery(arrow)

圖2 動(dòng)脈栓塞后血流消失（箭頭處）Fig.2 Tumor blood supply disappeared after arterial embolization(arrow)

1.3 栓塞后處理

術(shù)畢按壓、包壓穿刺點(diǎn)，穿刺側(cè)下肢絕對(duì)制動(dòng)8 h，平臥24 h。觀察穿刺部位有無滲血及血腫，觀察穿刺側(cè)下肢足背動(dòng)脈波動(dòng)及下肢顏色、皮溫、顏色有無以異常，常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。

1.4 觀察項(xiàng)目

近期并發(fā)癥：穿刺點(diǎn)出血/血腫、腹痛、發(fā)熱/持續(xù)時(shí)間、尿頻/尿急/排尿困難等。遠(yuǎn)期并發(fā)癥：門診隨訪及電話回訪形式，內(nèi)容涵蓋月經(jīng)周期/經(jīng)量/痛經(jīng)狀況、毗鄰臟器異常情況、神經(jīng)損傷情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用阻SPSS統(tǒng)計(jì)軟件處理，并發(fā)癥發(fā)生率以百分率（%）表示，所有資料均經(jīng)正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布者采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。

2 結(jié)果

2.1 患者實(shí)施UAE手術(shù)一般資料

患者年齡18～65歲，平均（40.5±7.56）歲。孕次1～5次，平均（3.46±1.37）次。實(shí)施UAE原因?yàn)椋浩蕦m產(chǎn)子宮瘢痕部位妊娠（cesarean scars pregnancy，CSP）38例（54.3%）、宮頸癌新輔助化療21例（30.0%）、宮頸妊娠4例（5.7%）、產(chǎn)后胎盤殘留并植入4例（5.7%）、胎盤低置引產(chǎn)2例（2.9%）、子宮動(dòng)靜脈瘺1例（1.4%），見表1。

2.2 UAE術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率

51例（72.8%）患者在UAE術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫介于38.5～40.5℃，發(fā)熱持續(xù)2～7 d。其中，伴下腹痛1例，對(duì)其進(jìn)行宮腔內(nèi)組織病理檢查：炎性滲出物及化膿性炎癥，經(jīng)廣譜抗生素對(duì)癥處理后恢復(fù)正常。見圖3～4。腰骶酸痛患者例數(shù)及比率分別為32（45.7%），經(jīng)藥物對(duì)癥處理均恢復(fù)正常。29例（40%）患者出現(xiàn)尿頻尿急癥狀，其中28例于出院前自行好轉(zhuǎn)，剩余1例尿急、尿痛近1月，并有白色絮狀組織自會(huì)陰溢出。膀胱鏡檢見膀胱粘膜潰爛出血，膀胱壁內(nèi)有絮狀物，病理檢查為炎性壞死組織及纖維素性滲出物，診斷為膀胱急性缺血性壞死。患者在實(shí)施膀胱鏡下切除術(shù)后，經(jīng)積極抗感染及對(duì)癥治療后恢復(fù)正常。1例術(shù)后當(dāng)晚腎絞痛，B超提示左輸尿管上段擴(kuò)張并左腎輕度積水，經(jīng)解痙止痛治療后正常。穿刺部位瘀青1例（1.4%），對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，見表2。

表1 患者UAE術(shù)一般資料（n）Tab.1 Baseline data of UAE patients（n）

表2 UAE術(shù)后近期并發(fā)癥及發(fā)生率（n）Tab.2 Short-term complications and incidence of UAE（n）

圖3 組織病理圖Fig.3 Histopathological electron microscopy

2.3 UAE術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥及發(fā)生率

回訪時(shí)間均大于3個(gè)月，最長達(dá)3 a。9例（12.9%）UAE術(shù)后患者出現(xiàn)月經(jīng)量逐漸減少，最少者僅為既往月經(jīng)量1/3。陰道三維B超復(fù)診提示宮腔粘連，性激素E2、FSH、LH均在正常范圍。行宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)后，2例宮腔輕度粘連患者月經(jīng)恢復(fù)，5例宮腔中度粘連患者月經(jīng)逐漸增多，但未恢復(fù)正常。2例無生育要求患者，放棄治療。3例（4.3%）均為CSP患者，UAE術(shù)后6個(gè)月月經(jīng)未復(fù)潮。陰道三維B超復(fù)查未見子宮內(nèi)膜線，提示宮腔重度粘連，性激素E2、FSH、LH均在正常范圍。均行宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)，2例仍無月經(jīng)，1例點(diǎn)滴狀月經(jīng)。1例患者出院半月后復(fù)查，行CTU提示左輸尿管下段狹窄并左腎積水（圖5、圖6），輸尿管鏡見左輸尿管下段狹窄及鈣化組織，行左輸尿管狹窄內(nèi)切開成形術(shù)及支架置入術(shù)，術(shù)后3月復(fù)查左輸尿管下段狹窄未能徹底根除，處于輸尿管支架長期放置狀態(tài)。1例宮頸癌IIa期患者行介入新輔助化療術(shù)后，右下肢及右側(cè)臀部疼痛逐漸加重，并出現(xiàn)右下肢肢體功能障礙，右足背伸障礙，肌電圖提示右下肢部分肌群神經(jīng)源性損傷，診斷右側(cè)坐骨神經(jīng)部分損傷（見表3、圖7～圖10）。

表3 UAE術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥及發(fā)生率（n）Tab.3 Long-term complications and incidence of UAE（n）

圖5 CTU（軸位）Fig.5 CTU(Axial view)

圖6 CTU（矢狀位）左側(cè)輸尿管下段管腔狹窄（箭頭處）Fig.6 CTU(Sagittal view)distal ureteral stricture(arrow)

圖7 左側(cè)腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)相正常Fig.7 Normal motor conduction of left common peroneal nerve

圖8 右側(cè)腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)相缺失Fig.8 Absent motor conduction of right common peroneal nerve

圖9 左側(cè)腓總神經(jīng)感覺相正常Fig.9 Normal response of left common peroneal nerve

圖10 右側(cè)腓總神經(jīng)感覺相缺失Fig.10 Absent response of right common peroneal nerve

3 討論

UAE屬于介入治療技術(shù)范疇，其原理在于利用數(shù)字減影血管造影技術(shù)，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管至子宮動(dòng)脈并注入栓塞劑、化療藥物等。回溯調(diào)查表明70例患者，其子宮均有不同程度損害。之所以采取UAE術(shù)式，在于子宮血供中，90%源于髂內(nèi)動(dòng)脈子宮動(dòng)脈分支，僅10%由卵巢動(dòng)脈供血[7-8]。因而，栓塞子宮動(dòng)脈即可達(dá)到控制子宮出血目的，且因子宮與卵巢、盆腔組織間存有交通支，故UAE術(shù)后子宮仍可通過交通支獲取血供，避免子宮缺血壞死情況發(fā)生[7-9]。此外，70例患者術(shù)中采用注入明膠海綿顆粒以達(dá)到徹底止血目的。明膠海綿作為短暫性栓塞劑，在注入體內(nèi)后7d～3個(gè)月后吸收完全，與子宮及周圍組織接觸不產(chǎn)生過量的瘢痕組織及不良纖維化反應(yīng)。加之，其無毒、無抗原性的特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于UAE術(shù)中[8，10-12]。然則，70例UAE術(shù)患者在術(shù)后近遠(yuǎn)期均出現(xiàn)程度不同、類型不同的并發(fā)癥，提示UAE手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并非可以完全忽略不計(jì)。

隨著UAE術(shù)廣泛開展，因插管技術(shù)因素引起的并發(fā)癥問題隨之顯現(xiàn)，數(shù)據(jù)表明18.6%患者術(shù)后出現(xiàn)穿刺部位淤青現(xiàn)象，既與操作者經(jīng)驗(yàn)缺乏、操作過于粗暴有關(guān)，也與術(shù)后是否對(duì)穿刺部位按壓，是否嚴(yán)格制動(dòng)24 h相關(guān)。

70例患者UAE術(shù)后表現(xiàn)為發(fā)熱、腰骶部疼痛等情況。既符合栓塞后綜合癥（post-embolization sydrome，PES）表現(xiàn)，亦有特殊之處。從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)而言，患者術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率高達(dá)72.8%，體溫介于38.5℃～40.5℃，發(fā)熱持續(xù)2～7 d。術(shù)后低熱多與阻斷子宮動(dòng)脈后，局部組織缺血所致無菌性炎癥反應(yīng)有關(guān)，其發(fā)熱癥狀具有自限性，故對(duì)于體溫不超過38.5℃暫不處理[13]。但對(duì)于術(shù)后持續(xù)高熱（超過38.5℃）患者，尤其是伴有子宮壓痛人群，要警惕宮內(nèi)感染可能性，須在宮腔檢查、血象分析基礎(chǔ)上，盡早使用抗生素治療。51例術(shù)后發(fā)熱患者中，僅有1例發(fā)熱源于宮內(nèi)感染，故就整體而言，UAE不是宮內(nèi)感染必然因素。45.7%患者在UAE術(shù)后出現(xiàn)腰骶酸痛癥狀，主要與栓塞后子宮組織缺血引起變性、水腫、壞死和炎性滲出有關(guān)。此外，還與明膠海綿顆粒用量、栓塞程度有關(guān)，用量越大/栓塞程度越重，對(duì)末梢血管床的栓塞越徹底，疼痛越劇烈且持續(xù)時(shí)間更長[14]。臨床研究表明多數(shù)患者于術(shù)后數(shù)天內(nèi)可自行緩解，難以緩解者在確定無其它并發(fā)癥情況下可給予口服解熱鎮(zhèn)痛藥、肌注阿片類鎮(zhèn)痛藥緩解相關(guān)癥狀。

29例尿頻尿急患者中僅有1例患者出現(xiàn)癥狀遷延表現(xiàn)，膀胱鏡檢及病理檢查確認(rèn)為膀胱黏膜缺血性壞死。此外，尚有1例患者術(shù)后當(dāng)晚即出現(xiàn)腎絞痛癥狀。膀胱黏膜缺血性壞死與腎絞痛。此外，1.3%患者在UAE術(shù)后遠(yuǎn)期出現(xiàn)輸尿管狹窄/腎積水狀況。非相關(guān)臟器的異常表現(xiàn)提示UAE存在異位（器官、組織）栓塞可能性。子宮動(dòng)脈在下行支初始段尚有分支供給輸尿管盆段下部及膀胱底區(qū)域。UAE術(shù)中若推注壓力過大、過量，明膠海綿因前方血管全部阻塞而返流入非靶血管，致使栓塞膀胱、輸尿管動(dòng)脈血管可能性增大。因而，UAE術(shù)中注入栓塞劑前應(yīng)將導(dǎo)管前端完全插入病變供血?jiǎng)用}且在透視監(jiān)視下低壓、慢速注入栓塞劑以防非靶血管誤栓發(fā)生[15-16]。

子宮動(dòng)脈卵巢支承擔(dān)卵巢部分血供。加之，子宮動(dòng)脈與卵巢存在交通支，栓塞時(shí)若未能實(shí)施超選擇插管，明膠海綿有可能栓塞卵巢支或經(jīng)交通支進(jìn)入卵巢血管，造成卵巢功能不可逆性衰竭[17]。回溯資料中，12.9%、4.3%患者分別出現(xiàn)月經(jīng)量減少、閉經(jīng)之遠(yuǎn)期并發(fā)癥的出現(xiàn)與卵巢支、交通支通路異常高度相關(guān)。鑒于子宮動(dòng)脈多分支、交通廣泛的解剖學(xué)特點(diǎn)；在某些情況下（如惡性腫瘤），宮旁血管網(wǎng)異常豐富，與膀胱支、輸尿管支、卵巢支交通更為豐富，使得輸尿管、膀胱、卵巢栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加，故術(shù)前影像檢查準(zhǔn)確分辨血管、選擇最佳栓塞部位顯得尤其重要[18]。

UAE術(shù)后并發(fā)坐骨神經(jīng)損傷相對(duì)罕見，僅占本研究1.3%發(fā)生率，且在宮頸癌灌注術(shù)后，患者右側(cè)坐骨神經(jīng)部分損傷與供應(yīng)坐骨神經(jīng)動(dòng)脈栓塞有關(guān)，分析原因在于：（1）坐骨神經(jīng)供血?jiǎng)用}（臀下動(dòng)脈坐骨支）與子宮動(dòng)脈均為骼內(nèi)動(dòng)脈前干發(fā)出，二者開口距離過近致明膠海綿返流栓塞概率增大；（2）坐骨動(dòng)脈存在發(fā)自子宮動(dòng)脈之解剖變異可能；（3）臀下動(dòng)脈坐骨支與子宮動(dòng)脈分支之間存在交通支[19]。后二者均存在術(shù)前閱片疏忽，術(shù)中導(dǎo)管尖端未能避開或推注壓力過高，導(dǎo)致誤栓塞發(fā)生。故術(shù)前影像檢查工作重要性更加凸顯。

總之，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在治療子宮相關(guān)疾病中有其重要價(jià)值，結(jié)合患者自身特點(diǎn)尤其是血管解剖學(xué)實(shí)情，尋找最合適栓塞方案，術(shù)后近遠(yuǎn)期并發(fā)癥（尤其是嚴(yán)重并發(fā)癥）是可預(yù)防的。