120例急性脊髓炎患者臨床特點及預后

李夢嵐，馮 靈，曾 敏，陳 靜，李銀萍

（四川大學華西醫院神經內科，四川成都 610041）

急性脊髓炎是一種非特異性炎癥引起的脊髓橫貫性脫髓鞘病變或壞死，多發于胸髓，病變較為局限于脊髓的數個節段[1-2]。該病的發病率約為1～4/100萬，以中青年多見，患者脊髓損傷水平以下肢體癱瘓，患者感知覺、大小便功能障礙，若未及時診斷和治療，錯過最佳診治時間，患者預后不佳，常遺留后遺癥，嚴重影響患者自理能力和生活質量[3-4]。本研究回顧性分析四川大學華西醫院近年來收治的急性脊髓炎患者的病例資料，分析患者的臨床特點和預后，并探討影響預后的因素，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2016年9月至2018年10月四川大學華西醫院收治的120例急性脊髓炎患者。納入標準：（1）符合急性橫貫性脊髓炎的診斷標準[5]；（2）患者首次發病，表現為典型截癱、感覺喪失、膀胱直腸功能障礙等；（3）年齡≥14歲；（4）病例資料完整。排除標準：（1）脊髓腫瘤、血管畸形、膿腫等；（2）既往梅毒、人類免疫缺陷病毒感染；（3）既往視神經炎病史；（4）近期疫苗接種史；（5）合并其他神經系統疾病、嚴重心腦血管、肝腎疾病、自身免疫疾病、惡性腫瘤、遺傳代謝疾病等。

1.2 方法

收集患者病例資料，包括：（1）一般資料：性別、年齡、近期病毒感染史、病情嚴重程度;（2）臨床表現：運動障礙、感覺障礙、膀胱直腸功能障礙;（3）臨床檢查：脊髓MRI和腦脊液檢查結果。

所有患者入院后接受大劑量甲潑尼龍短程沖擊療法，根據患者病情輕重和治療意愿，55例患者聯合丙種球蛋白治療。注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（Pfizer輝瑞制藥有限公司，注冊證號H20170199）500～1 000 mg+生理鹽水500 mL，靜脈滴注，連續滴注5 d后，改為口服醋酸潑尼松片（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H33021207）40～60 mg/d（根據體重酌情），服用1周后劑量減少10 mg，每周依次遞減，直到停藥。人免疫球蛋白（四川遠大蜀陽藥業股份有限公司，國藥準字S20013037）200 mg/(kg·d)，靜脈滴注5 d。

1.3 病情評價

脊髓損傷病情評價參照美國脊髓損傷學會分級[6]：A級：完全性損害，無任何感覺和運動功能。B級：運動功能完全消失，僅存部分骶區感覺功能。C級：部分肌肉運動功能，50%的肌力小于3級。D級：部分肌肉運動功能，50%的肌力大于3級。E級：感覺和運動功能正常。病情嚴重程度以A～B級為重度，C～D級為輕度。

1.4 療效評價

近期療效[7]：（1）顯效：患者肌力改善2級以上，感覺、膀胱直腸功能障礙均明顯改善，恢復接近正常；（2）有效：患者，感覺肌力改善1級，感覺、膀胱直腸功能障礙有改善；（3）無效：患者運動、感覺、膀胱直腸功能障礙無改善。

對患者進行1 a以上隨訪，評價遠期預后：（1）優：患者完全痊愈，能獨立行走，具有完全自理能力；（2）良：運動接近正常，可有輕微的泌尿功能障礙或感覺異常，自理能力中等；（3）中：患者遺留運動、感覺、膀胱直腸功能障礙，輕度癱瘓，生活自理能力較差，部分需要他人幫助；（4）差：嚴重癱瘓，自理能力差，完全需要他人幫助。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 一般資料

患者男性41例，女性79例，男女比例為1:1.9。患者年齡14～65歲，平均（34.58±9.82）歲，其中青年（＜45歲）77例（64.17%），中年（45～59歲）34例（28.33%），老年（≥60歲）9例（7.50%）。所有患者均為急性發病，發病前1～2周內有病毒感染史80例（66.67%），其中呼吸道感染43例（53.75%），帶狀皰疹13例（16.25%），風疹9例（11.25%），埃可病毒感染15例（18.75%）。脊髓損傷分級：A級15例，B級23例，C級50例，D級32例。病情嚴重程度：輕度82例（68.33%），重度38例（31.67%）。

2.2 臨床表現

（1）運動障礙共118例（98.33%），其中截癱73例（61.86%），四肢癱26例（22.03%），單肢癱10例（8.47%），腱反射亢進9例（7.63%）；（2）感覺障礙共111例（92.50%），其中感覺平面對稱108例（97.30%），非平面對稱3例（2.70%）；（3）膀胱直腸功能障礙共100例（83.33%），其中尿潴留79例（79.00%），尿失禁17例（17.00%），便秘48例（48.00%），便失禁5例（5.00%）。

2.3 臨床檢查

（1）脊髓MRI：正常17例（14.17%），103例（85.83%）患者脊髓內信號異常，病變段脊髓增粗，脊髓腫脹、充血、水腫，灰質與白質邊界不清，病變節段髓內多發片狀病灶，T1WI呈現低信號，T2WI呈現高信號，多數患者增強掃描后無明顯強化。病變部位：頸髓55例（45.83%），胸髓65例（54.17%）。病變范圍：1～2個脊髓節段78例（65.00%），≥3個脊髓節段 42例（35.00%）。（2）腦脊液檢查：腦脊液壓力正常44例（36.67%），腦脊液壓力增高76例（63.33%），23例（19.17%）患者壓頸試驗異常、脊髓嚴重腫脹造成椎管不完全阻塞。腦脊液外觀無色透明，腰椎穿刺腦脊液比重1.006～1.008。85例患者蛋白質定量檢查陰性，蛋白質水平，平均（0.29±0.06）g/L。葡萄糖水平，平均（3.45±0.48）mmol/L，氯化物水平，平均（126.57±2.48）mmol/L。腦脊液白蛋白升高43例（35.83%），以淋巴細胞升高為主。

2.4 近期療效

所有患者均給予大劑量甲潑尼龍短程沖擊療法聯合丙種球蛋白治療。治療后，顯效56例，有效39例，無效25例，總有效率為79.17%（P=0.000），見表1。

患者肌力開始恢復時間為（9.33±2.57）d，肌力改善2級時間為（16.34±4.68）d，患者下地行走時間為（19.36±6.54）d，患者排尿改善時間為（8.25±2.41）d，留置導尿時間為（10.17±1.89）d，住院時間為（20.92±5.45）d。并發癥：肺部感染5例（4.17%），壓瘡16例（13.33%），尿道感染17例（14.17%），下肢深靜脈血栓3例（2.50%），肺栓塞1例（0.83%），長期尿便潴留10例（8.33%），膀胱炎5例（4.17%），神經源性膀胱2例（1.67%），泌尿道結石6例（5.00%）。

表1 脊髓損傷不同分級患者的近期療效（n）Tab.1 Short term effect of patients with different grades of spinal cord injury（n）

2.5 遠期預后

對患者進行1 a以上隨訪，遠期預后優52例（43.33%），良16例（13.33%），中23例（19.16%），差29例（24.16%）。將預后優、良歸入預后良好組，共68例；預后中、差歸入預后不良組，共52例。影響預后的單因素分析顯示，無病毒感染史、病情輕度、脊髓MRI檢查正常、無并發癥的患者的預后良好率明顯較高（P＜0.05）。預后良好患者的脊髓休克期時間明顯短于預后不良患者（P＜0.05）。性別、年齡、腦脊液檢查結果、病情達高峰時間與患者預后無關聯（P＞0.05），見表2。

表2 患者預后的單因素分析［n（%），（）］Tab.2 Single factor analysis of the patients'prognosis ［n（%），（）］

表2 患者預后的單因素分析［n（%），（）］Tab.2 Single factor analysis of the patients'prognosis ［n（%），（）］

以病毒感染史（有=1，無=0）、病情嚴重程度（重度=1，輕度=0）、脊髓MRI檢查結果（異常=1，正常=0）、并發癥（有=1，無=0）、脊髓休克期時間為自變量，預后為因變量（不良=1，良好=0）進行多因素Logistic分析。結果顯示，合并并發癥（β=1.086，OR=2.962，95%CI=1.492～5.883）、脊髓休克期較長（β=0.655，OR=1.925，95%CI=1.103～3.359）是急性脊髓炎患者預后不良的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表3 患者預后不良的Logistic回歸分析Tab.3 Logistic regression analysis of patients with poor prognosis

3 討論

急性脊髓炎的發病機制尚未完全明朗，目前認為是自身免疫反應誘發的脊髓炎癥病變。既往文獻報道[8-9]，30%～60%的患者在發病前往往有發熱、流感、腹瀉等病毒、支原體感染史，往往在冬春及秋冬相交季節較多。本研究發現在有病毒感染史的患者中，呼吸道感染43例（53.75%），帶狀皰疹13例（16.25%），風疹9例（11.25%），埃可病毒感染15例（18.75%），提示臨床對于此類患者應注意詢問其感染病史，有助于判斷。病毒感染史與急性脊髓炎的發病的關聯性尚不明確，有研究表示，檢測患者的腦脊液和脊髓，并未發現病毒抗原和抗體，提示急性脊髓炎的發病與病毒感染無直接聯系，可能與自身免疫有關[10]。當患者免疫力低下時，病毒抗體介導的免疫應答反應對脊髓神經節造成損害[11]。

急性脊髓炎主要臨床表現為運動、感覺、膀胱直腸功能障礙，不同患者由于脊髓病變的部位和受累階段范圍不同，臨床表現略有差異。本研究發現，多數患者運動障礙表現為截癱，占61.86%，常伴隨尿潴留或尿失禁。此類患者合并壓瘡、尿道感染的風險較高，本研究中發生率分別為13.33%和14.17%，提示臨床應重點關注患者骶尾部皮膚狀態，做好壓瘡護理和尿道護理，定期更換導尿管和尿袋，實施間歇導尿法促進患者膀胱功能恢復[12]。

腦脊液檢查和MRI是臨床基本診斷方法。腦脊液檢查可見白細胞、淋巴細胞計數增高，提示脊髓炎癥反應，其機制可能是病毒感染激活體內淋巴細胞免疫系統。MRI診斷急性脊髓炎的敏感度和特異度較高，較好觀察脊髓腫脹充血程度和病變部位，有助于明確診斷[13]。本研究中，大部分患者脊髓內信號異常，病變段脊髓增粗、腫脹，灰質與白質邊界不清，病變節段髓內多發片狀病灶，T1WI呈現低信號，T2WI呈現高信號，多數患者增強掃描后無明顯強化，這與朱榮廣等[14]研究報道相符。

激素治療是急性脊髓炎的主要治療方案，指南推薦應用大劑量甲潑尼龍短程沖擊療法聯合丙種球蛋白治療的效果較好[15-16]。相關文獻報道[17]，既往使用的糖皮質激素由于見效慢、療程長、療效較差，且不良反應多，常遺留嚴重的神經功能障礙，已逐漸淘汰。激素治療有助于控制病情發展，避免脊髓缺血時間過長而遲發缺血變性[18]。免疫球蛋白主要于急性期應用，發揮脫水作用，減輕神經水腫保護神經[19]。若錯過最佳治療期，患者預后不佳，可發生永久性痙攣截癱。

本研究分析影響患者預后的因素，發現無病毒感染史、病情輕度、脊髓MRI檢查正常、無并發癥的患者的預后良好率明顯較高，預后良好患者的脊髓休克期時間明顯短于預后不良患者。合并并發癥（OR=2.962）、脊髓休克期較長（OR=1.925）是急性脊髓炎患者預后不良的獨立危險因素。相關文獻表示[20-21]，急性脊髓炎的預后取決于脊髓病變范圍、神經損害程度及并發癥情況。合并泌尿系感染、壓瘡、肺部感染者常影響康復，遺留后遺癥，患者預后較差。

綜上所述，急性脊髓炎多見于中青年人群，發病前多有病毒感染史，主要臨床表現為運動、感覺、膀胱直腸功能障礙，障礙程度與脊髓病變的部位和受累階段范圍有關。腦脊液檢查和MRI是臨床基本診斷方法，有助于明確診斷。急性脊髓炎的預后取決于病情程度及并發癥情況，對于有不良預后因素的患者應積極干預，盡可能減少后遺癥。