盆底超聲對盆底重建術治療盆底器官脫垂的療效評價

孟春梅，吳曉梅，何云渝，葉珂帆，張義鳳，任冬燕

（云南省第一人民醫院婦科，云南昆明 650034）

女性盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是女性生殖器官因為年齡、肥胖、分娩損傷等多種原因所致的盆底支持組織薄弱，導致生殖器官與相鄰臟器發生解剖結構的改變，出現陰道前后壁膨出、陰道穹窿膨出、膀胱膨出、子宮脫垂、直腸膨出等的一組疾病。POP是中老年女性的常見病，其發病率約為40%[1]，已成為嚴重影響中老年女性日常生活的常見病。盆底重建手術目的以恢復正常解剖位置達到功能恢復，是解決POP的主要方法。經會陰盆底超聲可清晰顯示盆底器官的位置和支持系統的結構，精確測量各個盆腔臟器的位置及脫垂的分型，有助于臨床POP-Q評估的輔助及術后療效評價。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年10月至2019年7月在云南省第一人民醫院婦科診治的65例POP患者，其POP-Q分度Ⅰ度-Ⅳ度，包括子宮脫垂合并陰道前壁和/或陰道后壁脫垂。納入標準：（1）術前均行盆底超聲檢查；（2）均在云南省第一人民醫院進行經盆底重建術治療，所行術式為非網片全盆重建+子宮切除（經陰道或經腹）＋陰道前后壁修補術；（3）術后3月，患者臨床癥狀均得到顯著緩解且按時進行盆底超聲復查。排除泌尿、生殖道急性炎癥、盆腔腫瘤、盆腔手術史等疾病。最終納入研究的患者65例。

1.2 方法和儀器

1.2.1 儀器 采用Siemens anterst彩色多普勒超聲診斷儀，配置腔內容積探頭，頻率6～12 MHz。

1.2.2 方法 經會陰超聲檢查：囑患者排空大、小便，剩余尿量＜50 mL，取膀胱截石位，將腔內探頭外敷一次性的避孕套，將探頭緊貼陰道外口或會陰處，取盆底正中矢狀切面，清晰顯示恥骨聯合全貌及其下緣，以經過恥骨聯合下緣的水平線為參考線，所有測量值偏向足側為正值，偏向頭側為負值。盆底重建術前和術后三個月后，經會陰超聲靜息和Valsaval動作時（持續＞5″）均在盆底正中矢狀切面測量：（1）陰道前壁、宮頸/穹窿（行子宮全切病例）距參考線的垂直距離；（2）陰道后壁膨出的高度：直腸后壁膨出最高點距肛管前壁沿線的垂直距離；（3）腸疝：陰道后穹窿脫垂內含小腸；（4）膀胱尿道后角、尿道傾斜角、尿道旋轉角；成像3次，上述測量的指標均測量3次取平均值。觀察POP患者術前及術后在靜息及Valsalva狀態下盆底結構超聲表現，探討二維會陰超聲檢查POP患者診療的評估價值。

1.3 超聲診斷標準[2]

（1）前、中盆腔臟器（陰道前壁、子宮／穹窿）脫垂的超聲分度：Ⅰ度：脫垂的最低點位于恥骨聯合后下緣上方＜1 cm；Ⅱ度：脫垂的最低點已達或超過恥骨聯合后下緣但位于恥骨聯合后下緣下方≤2 cm；Ⅲ度：脫垂的最低點已達或超過恥骨聯合后下緣下方＞2 cm但未完全脫垂；Ⅳ度：脫垂時，陰道完全或大部分完全脫垂，脫垂的最低點≥陰道長度相等；（2）直腸膨出：陰道后壁膨出高度≥1cm；（3）POP復發：前中盆腔Ⅱ度以上脫垂，直腸脫垂或腸疝。

1.4 統計學處理

本研究采用SPSS軟件進行數據分析。所有數據均為定量資料，符合正態分布，采用均數±標準差（）描述，手術前后指標的差異性分析采用配對樣本t檢驗。以下未做特別說明，假設檢驗均采用雙側檢驗，檢驗水準均設為α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況分析

本次患者年齡36～80歲，平均（61.2±9.9）歲，總體年齡偏高；患者體重平均（58.2±6.3）kg；BMI在19.6～30.4之間，平均（24.4±2.4）kg/m2，患者的BMI值整體偏高，體重處于超重狀態；停經年數平均（11.9±9.4）a。患者生育狀況分析結果顯示，該疾病患者的早產次數中位數為0次，流產次數中位數為1次，順產次數中位數為2次，剖宮產次數中位數為0次，該疾病患者以順產居多，見表1。

2.2 手術前后超聲監測數據分析

患者手術前后盆底超聲監測的相關指標值差異有統計學意義（P＜0.01）。患者術前Valsalva狀態下膀胱后壁距離平均在參考線下（34.08 ±15.88）mm，手術后，超聲測量結果顯示，膀胱后壁距離平均為參考線下（3.56±10.34）mm，差異有統計學意義（P＜0.001）；膀胱頸距離、膀胱頸移動度、尿道后角等分析結果顯示，術后患者的功能得到改善（P＜0.05）。患者術前靜息狀態下子宮降距離平均為參考線上（5.99±11.75）mm，術后僅4例患者保留子宮，共有61例做了子宮切除。顯示患者手術前后超聲監測的相關指標值，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 患者一般情況及生育狀況（）Tab.1 General situation and fertility status of the patients（）

表1 患者一般情況及生育狀況（）Tab.1 General situation and fertility status of the patients（）

表2 患者手術前后超聲監測數據［（），mm］Tab.2 Ultrasonic monitoring data of the patients before and after surgery ［（），mm］

表2 患者手術前后超聲監測數據［（），mm］Tab.2 Ultrasonic monitoring data of the patients before and after surgery ［（），mm］

3 討論

正常女性盆底結構[3]是由多層肌肉和筋膜封閉骨盆出口，其中有尿道、陰道和直腸，這些筋膜、肌肉及神經組成了盆底支持系統，支撐膀胱、子宮和直腸的正常解剖位置及參與功能運動。由于女性經歷妊娠、分娩過程，可能會導致盆底肌肉松弛，神經及筋膜的損傷，甚至斷裂等，從而導致盆底形態結構缺損和功能異常[4]。女性盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）是由盆腔支持結構損傷、退化或功能缺陷等所致的一組婦科疾病，包括盆底器官脫垂、張力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）、性功能障礙、便秘、慢性盆腔疼痛等[5]。女性盆底功能障礙性疾病已成為一個新的熱點，多種方法用于預防及治療女性盆底功能障礙性疾病[6-8]。

盆底器官脫垂是一種常見的女性盆底功能障礙性疾病，絕經后雌激素水平降低，盆底支持組織的退行性改變，導致POP的患者主要是中老年女性，對于POP，尤其是重度POP患者，手術修復是最有效的治療方法[9-11]。本研究的POP患者都是絕經后的女性，年齡大，多產、順產，高體重，與以往研究結果類似[12-13]。以往臨床對于盆底器官脫垂，多采用POP-Q分度檢查，但該檢查步驟繁瑣，而且對于一些臨床癥狀不明顯輕度脫垂不易發現，其臨床應用存在一定的限制。2001年Dietz等[14]的結果證明POP-Q分度與超聲量化評估盆腔器官脫垂有良好的一致性，盆底超聲可以簡便、直觀的對盆底結構進行觀察，從而彌補POP-Q分度的不足。本研究沿用王慧芳等[15]的研究結果，即超聲與POP-Q兩種評估方法參考點之間的平均距離（恥骨聯合后下緣與處女膜間距）為1.0 cm，當前、中盆腔脫垂的脫垂最低點已達恥骨聯合后下緣時認為是復發，即POP-Q分度≥Ⅱ度[16-17]。因此，盆底超聲可早期發現輕中度（I-Ⅱ度）脫垂的患者。筆者的研究結果顯示，超聲檢查可以測量靜息態及Valsalva狀態下膀胱后壁距離、膀胱頸距離、膀胱頸移動度、尿道后角等徑線，說明超聲檢查可以應用于盆底器官脫垂的診斷，并了解盆底結構的動態變化并進一步量化評估前中后盆腔脫垂的臟器、脫垂的程度、脫垂的類型。此外，本研究對患者手術前后測量靜息態及Valsalva狀態下膀胱后壁距離、膀胱頸距離、膀胱頸移動度、尿道后角等徑線進行比較，差異均有顯著性意義，這一結果與患者臨床癥狀明顯緩解結果相符，說明超聲可以應用于監測患者手術前后相關指標的變化，對在盆底器官脫垂患者療效進行評估。

綜上所述，盆底超聲檢查具有無創，無輻射，價廉，易被患者接受的特點，不僅可以及時、客觀、準確地對盆底器官脫垂情況進行量化評價，還可以對盆底器官術后療效做出評估，為臨床盆底器官脫垂診療方法提供精確可靠的影像學依據。