單中心雙瓣置換應用Del-Nido停搏液與冷血停搏液心肌保護效果

張中偉

（昆明醫科大學第一附屬醫院心臟大血管外科，云南昆明 650032）

直視下雙瓣置換手術時需要停搏液來創造靜止的手術視野。停搏液主要通過含有的化學藥物經冠狀動脈灌注使心臟在舒張期迅速停搏，起到心肌保護的作用，并可以在一定程度上抵御心肌缺血再灌注損傷。目前，臨床上應用較多的停搏液主要有兩種：晶體停搏液和含血停搏液，兩種停搏液的使用都是在低溫條件下（10℃）灌注。盡管人們擔心晶體停搏液缺少血液成分而攜氧能力差，從而導致心肌保護效果差。實際上很多臨床試驗肯定了晶體停搏液與含血停搏液效果相仿，尤其是停搏液作為心肌保護的主要策略時，兩者效果沒有顯著差異[1]。近年來，部分心臟中心成人手術采用Del-Nido停搏液，從回顧性數據看，取得了滿意的效果[2-3]。昆明醫科大學第一附屬醫院心臟大血管外科從2018年開始嘗試使用Del-Nido停搏液，既往一直使用冷血停跳液，本研究旨在回顧性分析單中心兩種停搏液的心肌保護效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2019年3月昆明醫科大學第一附屬醫院心臟大血管外科132例雙瓣置換手術患者，對比術中心臟自動復跳率、停機10 min平均動脈壓（MAP）、停機10 min中心靜脈壓（CVP）、術后使用多巴胺天數。132例患者分為A、B兩組，入選標準：年齡≤70歲；40 mm≤LVEDD≤70 mm；LVEF≥40%；FS≥20%；無高血壓、糖尿病、嚴重器官功能障礙患者，其中早期70例患者應用冷血停搏液，作為A組（男32例，女38例），從2019年12月昆明醫科大學第一附屬醫院心臟大血管外科雙瓣置換手術開始使用Del-Nido停搏液，62例患者作為B組（男26例，女36例）。兩組患者在性別、年齡、LVEDD、LVEF、FS對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 患者術前資料（）Tab.1 Preoperative data of the patients（）

表1 患者術前資料（）Tab.1 Preoperative data of the patients（）

1.2 方法

昆明醫科大學第一附屬醫院心臟大血管外科的體外循環設備，均為德國優斯特拉Maquet HL20人工心肺機，膜肺為Medtronic膜肺，體外循環中ACT維持在480 s以上，灌注流量為2.0～3.2 L/(min·m)，紅細胞壓積20%～30%。常規建立體外循環，隨著并行轉流，心臟負荷逐漸減少，降溫到32℃時，阻斷主動脈，經主動脈根部灌注停搏液，其中主動脈瓣反流患者采用切開主動脈經冠狀動脈開口直接灌注。冷血停跳液配置為改良ST.Thomas高鉀冷停跳液與機器血混合，按1:4比例，混合后的冷血停搏液四種離子的濃度分別為：Na+:147 mmol/L、K+:22 mmol/L、Mg2+:8 mmol/L、Ca2+:1.2 mmol/L。溫度控制在8～12℃。Del-Nido停搏液的配置方法為晶體液與機器血按4:1混合[2]，晶體液配置每500 mL醋酸鈉林格：10%氯化鉀10 mL、25%硫酸鎂4 mL、5%碳酸氫鈉11 mL、2%利多卡因3.25 mL、20%甘露醇8.15 mL。混合后四種離子的濃度分別為：Na+:150 mmol/L、K+:24 mmol/L、Mg2+:6 mmol/L、Ca2+:0.4 mmol/L。灌注量：體重≥50 kg，總量1 000 mL；體重＜50 kg，按20 mL/kg。其中冷血停搏液半小時需加灌一次，Del-Nido停搏液1 h加灌一次。統計所有患者自動復跳例數、停機10 min后體循環平均動脈壓、中心靜脈壓、術后多巴胺使用天數。

1.3 統計學處理

采用IBMSPSS統計軟件進行數據的分析整理，計數資料以例數n（%）進行描述，計量資料服從正態分布，兩組間比較用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

兩組患者在停機10 min平均動脈壓（MAP）、停機10 min中心靜脈壓（CVP）、術后使用多巴胺天數差異無統計學意義（P＞0.05）。心臟自動復跳率，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2 結果

表2 兩組間手術情況比較［n，（）］Tab.2 A comparison of the operation between the two groups ［n，（）］

表2 兩組間手術情況比較［n，（）］Tab.2 A comparison of the operation between the two groups ［n，（）］

組間比較，*P＜0.05。

3 討論

20世紀80年代開始，停搏液已經取代了常溫動脈夾閉，成為心臟直視手術中心肌保護的最有效方法，漸漸開始，人們所爭議的已經不是是否使用停搏液，而是什么的停搏液配方是保護心肌最理想的。最初應用心臟手術的停搏液是晶體停搏液，晶體停搏液通過高濃度的鉀離子或鎂離子達到使心臟快速停跳的目的，同時添加一些化學物質來維持停搏液的PH值穩定、滲透壓平衡。后邊發展到含血停搏液（血液與晶體液4:1混合），是現在應用最多的停搏液，用血液作為停搏液的載體，優點在于可以提供一定的含氧環境[4]。近年來，隨著科室手術量增加，需要瓣膜置換手術患者病情偏重，傳統的冷血停搏液自動復跳率難以達到滿意效果，今年開始，昆明醫科大學第一附屬醫院心臟大血管外科開始嘗試使用Del-Nido停搏液，相比冷血停搏液只含有較少的血液，紅細胞比容較低，此外鈣離子的濃度也較低[5-6]。鈣離子在細胞內積聚可引起肌漿網損傷、線粒體通透性轉換孔的開放以及肌纖維收縮原件的損傷[7]，但這是在細胞內鈣離子超載的情況下才會出現，兩種停搏液的鈣離子濃度都不會引起鈣離子超載[8]。Del-Nido停搏液相比冷血停搏液血液成分減少，但是心臟復跳后心功能短時間內恢復及院內恢復較冷血停搏液無明顯差異，僅自動復跳率有差異。昆明醫科大學第一附屬醫院心臟大血管外科室雙瓣置換手術阻斷時間多為60 min以內，還需要其他復雜手術、大樣本試驗、多中心研究才能做出評價。