關節(jié)鏡下外側支持帶松解聯(lián)合股骨髁去神經(jīng)化治療髕股關節(jié)炎近期臨床療效的觀察

張催

【摘要】目的：探討關節(jié)鏡下外側支持帶松解聯(lián)合股骨髁去神經(jīng)化治療髕股關節(jié)炎的近期臨床療效。方法：選取2017年1～12月收治的髕股關節(jié)炎患者64例，按照隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，各32例。對照組給予關節(jié)鏡下清理術，研究組給予關節(jié)鏡下外側支持帶松解聯(lián)合股骨髁去神經(jīng)化治療。比較兩組患者骨性關節(jié)炎癥狀改善情況、膝關節(jié)功能和膝前疼痛情況。結果：研究組術后1、3、6、12個月西大略湖和麥克馬斯特大學骨性關節(jié)炎指數(shù)評分、疼痛評分均明顯低于對照組（P<0.05），Lysholm評分均明顯高于對照組（P<0.05）。結論：關節(jié)鏡下外側支持帶松解聯(lián)合股骨髁去神經(jīng)化治療髕股關節(jié)炎近期臨床療效顯著，能有效緩解骨性關節(jié)炎癥狀，改善膝關節(jié)功能，降低膝前疼痛程度。

【關鍵詞】髕股關節(jié)炎;關節(jié)鏡下;外側支持帶松解;股骨髁;去神經(jīng)化

髕股關節(jié)炎為一種常見的骨關節(jié)疾病，多見于中老年女性，是造成膝前疼痛的主要原因，已成為老年人生活質(zhì)量的重要影響因素之一[1]。臨床上針對髕股關節(jié)炎治療包括非手術治療和手術治療。部分膝關節(jié)疼痛較輕者采用口服非甾體抗感染藥物、功能鍛煉等非手術治療后效果通常滿意[2]，但仍有大部分病情嚴重者經(jīng)上述治療后效果不佳，需進行手術治療[3]。目前臨床上已發(fā)展出多種髕股關節(jié)炎手術方式，但對哪種術式更具優(yōu)越性尚無定論。本研究針對髕股關節(jié)炎患者采用關節(jié)鏡下外側支持帶松解聯(lián)合股骨髁去神經(jīng)化治療，探討其近期臨床療效。現(xiàn)報道如下：

1資料和方法

1.1一般資料

選取2017年1～12月我院收治的髕股關節(jié)炎患者64例，按照隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，各32例。研究組男11例，女21例;年齡46～68歲，平均（57.34±5.63）歲;發(fā)病時間7個月～8年，平均（3.06±1.13）年;左側14例，右側18例;關節(jié)軟骨退變分級（Outerbridge法）：I級7例，II級10例，III級12例，IV級3例。對照組男13例，女19例;年齡47～69歲，平均（58.06±5.84）歲;發(fā)病時間8個月～7年，平均（3.21±1.40）年;左側12例，右側20例;關節(jié)軟骨退變分級：I級8例，II級11例，III級11例，IV級2例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者均符合髕股關節(jié)炎的診斷標準，經(jīng)X線和MRI檢查確診，臨床表現(xiàn)以膝前疼痛為主，保守治療3個月療效不佳、疼痛癥狀無緩解，意識清醒，能夠配合術后功能鍛煉及隨訪，自愿參加研究并簽署知情同意書;排除其他原因所致感染或非感染性關節(jié)炎，嚴重膝內(nèi)翻、外翻及其他畸形，嚴重全膝關節(jié)骨性關節(jié)炎，膝關節(jié)軸線異常，凝血功能障礙、重要器官功能嚴重障礙及存在其他手術禁忌證者。

1.2 手術方法

1.2.1 對照組? 行關節(jié)鏡下清理術。全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥位，患肢大腿根部上氣囊止血帶充氣加壓，膝關節(jié)髕下前外側入路及前內(nèi)側入路置入關節(jié)鏡。依次探查膝關節(jié)腔各間室及關節(jié)內(nèi)結構，仔細觀察半月板、交叉韌帶、軟骨面損傷等病變相關情況，充分評估病變程度。刨刀清除增生水腫嚴重的滑膜，摘除膝關節(jié)內(nèi)游離體，修整破裂半月板，用等離子刀對存在纖維化、劈裂的關節(jié)軟骨面進行修理，用打磨頭對骨贅增生的髕骨和股骨髁進行切除、打磨。用生理鹽水沖洗關節(jié)腔，逐層縫合，無菌敷料外敷，彈力繃帶包扎。術后24 h內(nèi)在床上行直腿抬高練習、髕骨內(nèi)推練習，術后48 h內(nèi)行膝關節(jié)屈伸功能鍛煉，術后1周后在護膝保護下不完全負重下地活動，術后3周后完全負重，逐漸恢復正常步態(tài)。

1.2.2? 研究組? 給予關節(jié)鏡下外側支持帶松解聯(lián)合股骨髁去神經(jīng)化治療。患者麻醉、體位及清理術同對照組。清理術后取膝上外側入路置入關節(jié)鏡，評估髕股關節(jié)軟骨退變情況、髕股關節(jié)對合及髕骨內(nèi)推時移動度。然后置入射頻電刀，關節(jié)鏡下在距髕骨外側緣1 cm處，由近及遠行縱向切割松解髕骨外側支持帶，直至髕骨內(nèi)推達10 mm以上。最后用射頻電刀沿髕骨周緣3 mm處行離子灼燒，去除髕骨關節(jié)面神經(jīng)末梢，達到去神經(jīng)化。沖洗關節(jié)腔，逐層縫合，無菌敷料外敷，彈力繃帶包扎。術后鍛煉同對照組。

1.3 觀察指標

兩組患者術后均隨訪2年，于術前與術后1、3、6、12個月評定兩組患者以下指標。（1）骨性關節(jié)炎癥狀改善情況：采用西大略湖和麥克馬斯特大學骨性關節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評定，包括疼痛、功能、晨僵3個維度24個項目，總分96分，分數(shù)越高、病情越重。（2）膝關節(jié)功能：采用Lysholm量表評定，主要包括跛行、支撐、交鎖等8項，總分100分，分數(shù)越高、膝關節(jié)功能恢復越好。（3）膝前疼痛情況：采用視覺模擬評分法（VAS）評定，以一條長10 cm的直線來表示，將疼痛按由輕到重分計為0～10分，患者根據(jù)疼痛強度來標記，分數(shù)越高疼痛越明顯。

1.4? 統(tǒng)計學處理

采用SPSS19.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料采用t檢驗，以均數(shù)±標準差（±s）表示。P<0.05為差異有顯著性意義。

2? ? 結果

2.1 兩組患者手術前后骨性關節(jié)炎癥狀改善情況比較? ?研究組術后1、3、6、12個月WOMAC評分均明顯低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者手術前后膝關節(jié)功能比較? ? 研究組術后1、3、6、12個月Lysholm評分均明顯高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3? 兩組患者手術前后膝前疼痛情況比較? ?研究組術后1、3、6、12個月VAS評分均明顯低于對照組（P<0.05）。見表3。

3討論

隨著醫(yī)療技術以及關節(jié)鏡技術的不斷發(fā)展，膝關節(jié)鏡技術得到了廣泛的應用。它應用于髕股關節(jié)炎術中可提供清晰、全面、直觀的手術視野，有利于觀察關節(jié)內(nèi)情況，使得操作更為簡單方便，且創(chuàng)傷更小，患者術后恢復快，易于接受[4]。但目前對于關節(jié)鏡下手術治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎如何選擇手術方式尚存在爭議。

關節(jié)鏡清理術是髕股關節(jié)炎的常見術式之一，能直接修整受損關節(jié)軟骨及半月板，促進髕股關節(jié)的穩(wěn)定性恢復;可徹底清除病變的滑膜、軟骨和游離體，以防止關節(jié)交鎖;同時對軟骨下硬化骨的外露處進行引流、減壓，切除關節(jié)周圍的較大骨贅，有利于緩解髕股關節(jié)腫脹和疼痛的癥狀;術中用生理鹽水對關節(jié)腔進行沖洗，可清理炎癥介質(zhì)以及軟骨碎屑，從而去除關節(jié)腔內(nèi)炎癥因子刺激，達到控制炎癥、減輕疼痛的目的，有利于改善關節(jié)功能[5]。但是對于疼痛較嚴重的患者，單純關節(jié)鏡清除術并不能有效緩解疼痛[6]。

髕骨外側支持帶是穩(wěn)定髕骨穩(wěn)定的重要組織構成，有著豐富神經(jīng)支配的結締組織，其緊張度對于維持正常髕骨軌跡有著重要的作用。若存在攣縮和緊張可引起髕股關節(jié)外側關節(jié)面應力顯著大于內(nèi)側，引發(fā)髕股關節(jié)高壓，造成關節(jié)面軟骨退化甚至全層剝脫，進而引起髕股關節(jié)炎[7]。外側支持帶松解手術可幫助恢復髕股關節(jié)的正常對合關系，有利于減輕外側軟組織緊張引起的疼痛;同時還原髕骨的正常軌跡，矯正和改善髕股關節(jié)的滑動軌跡，從而消除造成髕股關節(jié)疼痛的始動因素[8]。研究發(fā)現(xiàn)，髕股關節(jié)炎痛覺的形成還與局部神經(jīng)分布特點密切相關[9]。髕骨周圍神經(jīng)主要來源于股神經(jīng)關節(jié)支及隱神經(jīng)髕上支，分布在軟骨下骨、滑膜、骨膜、關節(jié)囊和韌帶等部位，形成廣泛的自主神經(jīng)網(wǎng)絡和軀體神經(jīng)網(wǎng)絡。股骨髁去神經(jīng)化是使用射頻汽化切斷局部長期慢性疼痛部位的傳入神經(jīng)，使髕骨周圍疼痛的軟組織末梢神經(jīng)受到損傷，從而阻斷反射弧，在一定程度上阻斷疼痛通路，進而緩解髕骨關節(jié)炎膝前痛;且支配髕骨神經(jīng)的血管多位于髕骨淺層，臨床操作簡單，對血供影響效果較小，不會對手術時間和術中出血量產(chǎn)生嚴重影響[10]。

本研究針對髕股關節(jié)炎患者分別采用關節(jié)鏡下外側支持帶松解聯(lián)合股骨髁去神經(jīng)化和關節(jié)鏡下清除術治療，結果顯示研究組術后1、3、6、12個月WOMAC評分、VAS評分均明顯低于對照組（P<0.05），Lysholm評分均明顯高于對照組（P<0.05），表明關節(jié)鏡下外側支持帶松解聯(lián)合股骨髁去神經(jīng)化治療髕股關節(jié)炎近期臨床療效顯著，能有效緩解骨性關節(jié)炎癥狀、改善膝關節(jié)功能、降低膝前疼痛程度，值得臨床推廣應用。

參考文獻：

[1]羅詳飛，陳蘭，肖清清，等.基于髕骨穩(wěn)定性探討髕股關節(jié)炎的手法治療策略[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2017，24（12）：108-110.

[2]徐文弟，朱勛兵，韓冠生.髕股關節(jié)炎診治新進展[J].中華全科醫(yī)學，2017，6（15）：1032-1036.

[3]劉艷偉，孟愛霞，謝雙喜，等.關節(jié)鏡清理加髕骨周圍去神經(jīng)化術治療髕股關節(jié)炎的療效觀察[J].實用骨科雜志，2018，24（11）：1037-1039.

[4]郭永杰，黃德剛，董利軍，輕中度髕股關節(jié)炎關節(jié)鏡治療的療效觀察[J].皖南醫(yī)學院學報，2017，36（1）：55-57.

[5]張中興，許峰，楊小龍.髕股關節(jié)炎的治療進展[J].中國骨傷，2018，31（7）：684-688.

[6]劉明東，劉國太，佟杰.膝關節(jié)鏡下髕骨周圍去神經(jīng)化治療髕股關節(jié)炎膝前痛的治療效果及與軟骨退變程度的相關性[J].醫(yī)學研究雜志，2017，46（4）：157-160.

[7]劉效仿，周觀明，管明強.髕骨外側成形術聯(lián)合外側支持帶松解術治療髕股關節(jié)炎[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2018，20（12）：1044-1048.

[8]王亮，葉如卿，陳先武.關節(jié)鏡下髕骨成形、外側支持帶松解及髕周去神經(jīng)化治療中、重度髕股關節(jié)炎[J].中華創(chuàng)傷雜志，2017，33（8）：743-749.

[9]匡萃琳，羅軍，劉長志.膝關節(jié)鏡下髕骨周圍去神經(jīng)化治療髕股關節(jié)炎膝前痛的治療效果及與軟骨退變程度的臨床研究[J].當代醫(yī)學，2019，25（23）：1-3.

[10]孫治國，吳靜，趙永明.膝關節(jié)鏡下清理聯(lián)合去神經(jīng)化手術治療髕股關節(jié)炎伴嚴重疼痛的近遠期療效分析[J].中國傷殘醫(yī)學，2019，27（3）：40-42.