手法整復小夾板中立板外固定治療兒童尺橈骨遠端“背靠背”骨折臨床觀察?

劉枝城 袁榮霞 董 霞 趙 純 謝正虎 江繼君 劉興坤（四川省骨科醫院，四川 成都 610041）

兒童尺橈骨遠端骨折是兒童常見骨折之一，其中“背靠背”骨折在骨科急診尤為常見。采用手法整復小夾板中立板外固定及合理的功能鍛煉，預后較好，如處理不當，會引起腕關節和前臂功能不同程度受限，影響患兒的生活質量［1］。筆者近年來采用手法整復小夾板中立板外固定治療兒童尺橈骨遠端“背靠背”骨折，療效滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：尺橈骨遠端“背靠背”骨折診斷參照《中華人民共和國中醫藥行業標準——中醫病證診斷療效標準》［2］（ZY/T001.9-94）。納入標準：符合上述診斷標準；閉合性損傷；年齡≤14歲；骨折受傷時間＜14 d；經本院醫學倫理委員會批準；能接受本醫院所提供的治療方案，自愿簽訂知情同意書；能積極配合完成臨床觀察。排除標準：粉碎性骨折、多發骨折，尤其同一肢體多發骨折者；復位后骨折不穩定易移位、小夾板固定不可靠需改用更可靠固定方式者；病理性骨折、合并有神經、血管損傷者；合并嚴重內外科疾病者。

1.2 臨床資料 本組131例患者均為本院急診科2014年6月至2016年12月接診的兒童尺橈骨遠端“背靠背”骨折患者，其中男性106例，女性25例；年齡12個月至13歲，中位數10歲；病程1～20 h，中位數6 h；左側87例，右側44例。

1.3 治療方法 1）手法整復及外固定。10歲及以下的患兒不采用麻醉，10歲以上的患兒由本院麻醉師給予臂叢神經阻滯麻醉，麻醉生效后，患者取坐立位，術者及助手立于患側，將患者肩關節外展90°，屈肘90°，前臂旋前位。近端助手握住患肢前臂近端，遠端助手握患肢大、小魚際，順勢牽引，術者先糾正側方移位或旋轉移位，然后兩拇指指腹抵按遠折端的背側，其余四指環抱近折端掌側，維持牽引下，兩手拇指用力向掌側按壓遠折端，加大掌側成角，拇指感到骨折遠端向掌側滑動，當骨折斷端骨皮質對頂后，立即反折，反折同時雙手拇指向下按壓遠折端，其余四指上提近折端，糾正重疊移位。一般橈骨復位成功后尺骨即可自行復位。維持骨位下，順著骨干觸摸斷端，若沒有明顯的臺階感，說明復位成功。然后順勢牽拉各手指，理順患側的肌肉、肌腱。整復完成后，用棉墊將前臂包裹，依次放置遠折端背側斜口墊及背側夾板、近折端掌側平墊及掌側夾板、橈側夾板、尺側夾板，調整小夾板松緊度，用中立板將前臂固定于中立位，前臂懸吊帶屈肘90°位固定。固定完成后觀察傷肢端血循、感覺、活動等，若無異常，馬上行X線檢查，了解復位效果，復位后第4日、第11日、第21日、第28日復查，確定骨折是否移位，外固定是否松動，肢端循環、感覺有無異常。2）藥物治療。根據骨折3期分治原則，早期以活血化瘀，消腫止痛治療為主，口服院內制劑玄胡傷痛片（川醫制字Z20080007），每日3次，每次1片；創傷消腫片（川藥制字Z2008088），每日3次，每次1片；中期以和營生新，接骨續損治療為主，口服院內制劑歸香正骨丸（川藥制字Z20080003），每日3次，每次2 g；后期以壯筋骨，養氣血治療為主，口服院內制劑雙龍接骨丸（川藥制字Z20080026），每日3次，每次2 g；6歲及以下兒童不用口服藥物。3）功能鍛煉。整復完成后即可開始行患側指間關節、掌指關節屈伸活動。1周后增加肩關節屈伸、內收、外展、上舉及肘關節屈伸鍛煉，4周后復查X線片，有骨痂生長則可去除小夾板、中立板外固定，循序漸進進行前臂旋轉、腕背伸、掌屈鍛煉［3-4］。

1.4 療效標準 參照Dienst腕關節功能評估標準［5］評定。優：腕關節無疼痛，功能活動正常，握力正常，腕關節掌屈或背伸活動受限＜15°。良：腕關節偶爾疼痛，功能活動與握力基本正常，腕關節掌屈或背伸活動受限≥15°，＜30°。可：腕關節經常疼痛，功能活動與握力減弱，腕關節掌屈或背伸活動受限≥30°，＜50°。差：腕關節持續疼痛，功能與握力明顯減弱，腕關節掌屈或背伸活動受限＞50°

2 結果

本組131例兒童尺橈骨遠端“背靠背”骨折，其中128例1次整復成功，3例2次整復成功。復位后復查X線片均提示骨折對位對線較好。4 d后復查，1例再次出現移位，經再次復位、小夾板中立板外固定后未出現移位，經過6～12個月隨訪，均達到骨性愈合。本組病例131例，優97例，占74.05%；良31例，占23.67%，可3例，占2.29%；差0例，有效率100%。典型病例影像資料見圖1。

3 討論

兒童尺橈骨遠端骨折在臨床上常見，在兒童骨折中的發生率為17.48%，占上肢損傷的21.56%。在臨床上，由于前臂連接著屈伸和旋前、旋后的肌群，因此，尺橈骨遠端骨折容易造成重疊和成角以及旋轉側方等移位。目前，手法治療兒童尺橈骨雙骨折成為臨床上主要的治療方法之一［6-7］。

圖1 兒童尺橈骨遠端“背靠背”骨折治療前后X線片

兒童前臂肌肉柔嫩，旋前方肌可將尺橈骨遠端聯合在一起，復位時可將尺橈骨遠端當成一個整體，如果將橈骨遠折端精準復位，尺骨遠折端也即隨之復位［8］。兒童骨折塑形能力強，兒童尺橈骨遠端骨折經手法整復及有效的外固定后，很少發生錯位，并且無手術風險及相應的手術后遺癥，不影響骨骼的生長發育，不影響前臂的功能活動。治療尺橈骨遠端骨折的目的是達到解剖復位，恢復關節的功能活動。若治療方法不當，則會出現患肢肌力下降，功能活動受限，嚴重時影響骨骼的生長發育。橈骨近端的旋后畸形不得大于30°，尺骨遠端的旋轉畸形不得大于10°，尺橈骨的成角畸形不得大于10°［9-11］。

兒童尺橈骨遠端“背靠背”骨折以橫形和短斜形多見，骨折端重疊、向橈背側移位，單純采用牽引按壓手法，復位效果不佳［12］。兒童尺橈骨遠端“背靠背”骨折需要糾正短縮、旋轉側方移位，尤其要糾正短縮和旋轉移位。雖然兒童骨骼塑形能力強，但是短縮、旋轉畸形是必須要糾正的。根據受傷過程，應選擇合適的復位手法，折頂手法在整復兒童尺橈骨遠端“背靠背”骨折過程中，遵循“逆創傷機制復位”的原理，療效確切［13-14］。骨折復位成功經有效的固定后，即進行患肢的握拳運動；待有效骨痂生長后去除外固定，循序漸進地進行腕關節屈伸、前臂旋轉、肘關節屈伸等鍛煉［15］。手法整復小夾板中立板外固定、合理的藥物治療配合個性化的功能鍛煉，不但能有效地固定骨位，消腫止痛，還能通過肌肉的收縮調整移位，舒筋活絡，有效地防止肌肉萎縮、關節僵硬。遵循中西醫結合治療骨折中“筋骨并重、動靜結合、內外結合”的原則［16］。

我們采用手法整復小夾板中立板外固定治療兒童尺橈骨遠端“背靠背”骨折，遵循“逆創傷機制”，欲合先離。首先加大成角，讓骨折斷端對合后，再反折，減少因骨折復位帶來的二次損傷，判斷骨折斷端骨皮質是否對合是復位此類骨折的重點和難點，反復多次的對頂反折會加重損傷，嚴重時會損傷血管、神經。所以在復位前我們應了解病史，仔細閱讀X線片，做到心中有數，復位時加大成角至90°，可使骨折斷端滑動至對合，隨即反折即可。復位后，對患側手指、腕關節、前臂用理筋手法，使得筋腱歸位，筋骨并重。兒童尺橈骨遠端“背靠背”骨折復位的關鍵是糾正短縮和旋轉移位，復位成功后，有效的外固定也需要防止骨折再次出現短縮和旋轉移位。復位成功后，在維持骨位下，根據骨折移位方向放置壓墊及小夾板，可以有效地穩定骨折斷端，防止短縮移位，中立板將前臂固定在中立位，禁止前臂旋轉運動，有效地避免旋轉移位，將小夾板和中立板有機結合，可以防止骨折再次出現短縮和旋轉移位。同時指導患者進行患側關節進行功能鍛煉，堅持功能活動貫穿始終，防止功能障礙，動靜結合。根據骨折3期分治原則，給予患者內服合理的藥物，內外結合。有效的外固定、個性化的功能鍛煉及合理的藥物治療能取得良好的療效，在整個治療過程中體現“動靜結合，筋骨并重，內外結合，醫患合作”的思想。

綜上所述，運用手法整復小夾板中立板外固定、個性化的功能鍛煉及合理的藥物治療兒童尺橈骨遠端“背靠背”骨折，療效滿意。