60歲以上乳腺癌的乳腺X線影像學表現及病灶微鈣化與年齡的相關性研究

孫博 李軍楠 青春 趙玉梅 顧林 路紅

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，據統計2017年全世界約196 萬女性診斷為乳腺癌[1]。在中國乳腺癌發病率較歐美國家低，但年增長率比歐美國家高約為2%[2]，乳腺癌發病年齡早，中位年齡為48～50歲，50歲以下乳腺癌約占57.4%，約62.9%女性絕經前確診[3]。目前，隨著人口的不斷老齡化，我國乳腺癌中位年齡呈逐漸上升趨勢，老年乳腺癌患者的比例相對增加。老年患者乳腺癌的生物學特性表現為侵襲性較低、激素受體陽性率高、組織學分級低、瘤周血管侵犯少，并影響腫瘤的臨床行為，且與影像學表現密切相關。

乳腺X線是乳腺癌篩查及診斷公認的影像學方法，微鈣化是乳腺X線的基本征象之一，也是乳腺癌早期篩查的重要指標。研究表明，乳腺癌患者年齡與微鈣化陽性率密切相關，青年乳腺癌的微鈣化比例較高[4]。但對老年乳腺癌患者的乳腺X線特征及隨年齡增長鈣化陽性率的變化趨勢卻鮮有報道。本研究旨在通過比較年齡60歲以上老年乳腺癌與60歲以下非老年乳腺癌患者的乳腺X線的影像學表現的差異及年齡與病灶微鈣化的關系，從而為老年乳腺癌的診斷提供依據。

1 材料和方法

1.1 病例資料

回顧性分析2012年6月至2013年4月就天津醫科大學腫瘤醫院1 959例經病理確診的女性乳腺癌患者的臨床資料，年齡為22～87歲，中位年齡為52歲，以60歲為界分為老年組（n=512）和非老年組（n=1 447）。根據每10歲劃分為1個年齡組，分為年齡＜30歲、30～39歲、40～49歲、50～59歲、60～69歲和年齡≥70歲組。

1.2 方法

1.2.1 乳腺X線檢查 使用LORAD Selenia 全數字化乳腺X線機（美國HOLOGIC 公司），選用AUTOTIME 曝光模式，常規行雙乳頭尾位（cranio caudal，CC）和內外斜位（medio lateral oblique，MLO）攝影，必要時加行病變局部加壓攝影。

1.2.2 影像分析 由2位具有10年以上診斷經驗的影像科醫生進行獨立閱片，如果2位醫生閱片結果不一致時將共同討論獲得一致結果。根據美國放射學院乳腺影像報告與數據系統（BI-RADS）標準，將乳腺纖維腺體密度分為脂肪型（a）、少量纖維腺體型（b）、多量纖維腺體型（c）、致密型（d）。病變基本征象分類為：1）腫塊：形狀分為圓形/卵圓形、不規則形，邊緣分為清晰/微分葉狀、模糊/毛刺狀，密度分為等/低密度、高密度；2）微鈣化：依據形態分為典型良性、中度可疑惡性和高度可疑惡性，依據分布分為群樣分布、線樣/段性分布、區域性分布；3）不對稱致密或結構扭曲。

1.3 統計學分析

采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。臨床資料的描述采用百分比，頻率資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 乳腺癌患者年齡分布及纖維腺體類型比較

1 959例乳腺癌患者的兩個高發年齡段為40～49歲和50～59歲，其次為60～69歲（表1）。患者的乳腺組織的纖維腺體量從50歲出現翻轉，在患者年齡50～59歲組中，脂肪型+少量纖維腺體型與多量纖維腺體型+致密型的比例相近，其余年齡組患者的比例差別明顯（圖1）。

表1 1 959例乳腺癌患者各年齡組的纖維腺體類型分布

圖1 乳腺癌患者各年齡組的纖維腺體類型比較

2.2 老年乳腺癌與非老年乳腺癌乳腺X線特征的比較

乳腺癌病變類型分為腫塊（伴或不伴鈣化）、微鈣化（單純鈣化）、不對稱致密/結構扭曲（伴或不伴鈣化）及無異常，在512例老年組中上述病變類型患者分別為452例（88.3%）、14例（2.7%）、46例（9.0%）及無異常者；在1 447例非老年組中分別為1 008例（69.7%）、158例（10.9%）、256例（17.7%）及25例（1.7%）。對老年組和非老年組患者的乳腺X線腫塊特征進行比較，老年組和非老年組中的高密度腫塊的患者分別占73.0%（330/452）和46.0%（464/1 008）、等/低密度腫塊者分別占27.0%（122/452）和54.0%（544/1 008），兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05，表2，圖2），表明老年組高密度腫塊的比例較非老年組更高。

圖2 不同年齡左乳腺癌女性患者的乳腺X線檢查

對老年組和非老年組患者的乳腺X線病灶微鈣化陽性率進行比較發現，老年組和非老年組中的病灶微鈣化陽性率分別為34.8%（178/512）和41.7%（603/1 447），兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05，表3，圖3），表明老年組病灶微鈣化陽性率較非老年組更低。對所有鈣化形態特征分析結果顯示，老年組和非老年組中典型良性鈣化分別占20.8%（37/178）和18.9%（114/603）、中度可疑惡性鈣化分別占25.3%（45/178）和26.7%（161/603）、高度可疑惡性鈣化分別占53.9%（96/178）和54.4%（328/603），組間比較差異無統計學意義（P=0.835）。對單純鈣化的分布特征分析結果顯示，老年組和非老年組中群樣分布鈣化分別占14.3%（2/14）和43.7%（69/158）、線性/段性分布鈣化分別占71.4%（10/14）和40.5%（64/158）、區域性分布鈣化分別占20.0%（2/10）和15.8%（25/158），組間比較差異無統計學差異（P=0.062）。

為進一步分析病灶微鈣化與年齡的關系，對1 959例患者根據年齡＜30歲、30～39歲、40～49歲、50～59歲、60～69歲和年齡≥70歲進行分組，各年齡組中的病灶微鈣化陽性率分別為58.8%（10/17）、42.8%（74/173）、41.0%（259/632）、41.6%（260/625）、38.2%（137/359）和26.8%（41/153），即隨著年齡增長病灶微鈣化陽性率整體呈下降趨勢，差異具有統計學意義（P=0.008，圖4）。

表3 老年組與非老年組乳腺癌患者的病灶微鈣化陽性率比較

圖3 不同年齡右乳腺癌女性患者的乳腺X線檢查

圖4 各年齡組的病灶微鈣化陽性率趨勢圖

3 討論

老年乳腺癌與青年乳腺癌相比侵襲性較弱，預后較好[5]。研究報道，乳腺癌生物學特征與影像學特征具有一定相關性[6]，而生物學特征和年齡之間也存在一定的相關性，因此推測年齡與影像學特征之間可能也存在相關性。本研究通過對年齡與乳腺X線影像學特征之間的關系進行分析，以期為老年乳腺癌的診斷提供依據，還著重比較了不同年齡組的乳腺癌病灶微鈣化陽性率，初步探討了病灶微鈣化陽性率與年齡增長之間的關系。

本研究中，近64.1%患者為40～59歲年齡組，26.1%為60歲以上年齡組，與國內兩個乳腺癌發病高峰年齡段45～55歲和70～74歲的研究報道基本一致[7]，而歐美國家的乳腺癌患病年齡相對較高，70歲以上女性乳腺癌的發病率約占30%[8]。中西方女性乳腺癌發病年齡的差異可能與女性更年期年齡的差異有一定相關性。

乳腺纖維腺體量對乳腺X線診斷有著重要的影響。研究表明，亞洲國家乳腺癌發病的高峰年齡是40～50歲[9]，本研究中此年齡組中80%患者乳腺為多量纖維腺體型或致密型，而在歐美國家的研究中該比例僅為55%[10]。本研究結果還顯示，50歲以下患者乳腺中只有18.3%為脂肪型或少量纖維腺體型，但在歐美國家可達25.1%～44.59%[11]。表明我國的女性乳腺癌高發年齡段的纖維腺體量較多，而歐美國家的乳腺癌發病年齡高且纖維腺體量較少，導致乳腺X線診斷效能在不同地域的差異，原因可能主要是由于地理和種族不同，可能會對中國醫生在臨床工作中選擇合適的影像學方法具有一定指導作用。

乳腺的腫塊密度根據腫塊X線衰減程度與等體積纖維腺體組織的衰減程度進行比較分類，分為高密度、等密度或低密度。本研究對乳腺X線基本特征進行比較顯示，老年組較非老年組的高密度腫塊比例高，兩組比較差異具有統計學意義。本研究結果亦顯示，多量纖維腺體型及致密型乳腺在年齡＜50歲患者中的比例高，脂肪型及少量纖維腺體型乳腺在年齡＞60歲患者中的比例高，多量纖維腺體型+致密型乳腺與脂肪型+少量纖維腺體型乳腺在年齡為50～59歲患者中的比例相近。在老年乳腺癌中，纖維腺體組織隨激素水平降低而退化，并被低密度的脂肪組織替代，因此乳腺X線衰減程度高的瘤體密度則相對升高，易于檢出。年輕患者的纖維腺體量較多，同樣衰減程度的腫塊則不易顯現，部分甚至表現為等密度而難以鑒別。因此，乳腺X線檢查中老年患者的腫塊易于檢出，且多表現為高密度。

在乳腺X線診斷中，微鈣化占有較大的權重。研究報道，青年乳腺癌患者的病灶微鈣化比例高[4]。目前，對病灶微鈣化陽性率隨年齡增長變化趨勢進行分析的研究鮮有報道。本研究根據年齡＜30歲、30～39歲、40～49歲、50～59歲、60～69歲和年齡≥70歲進行分組發現，隨著年齡增長，病灶微鈣化灶陽性率整體呈下降趨勢。病灶微鈣化是體內鈣鹽代謝的過程，而人體內的另一種鈣鹽代謝過程，即骨密度的改變亦是隨年齡增長而降低。研究發現，骨密度降低是骨重塑過程不平衡的結果，主要由絕經后雌激素下降引起，并且隨年齡增長自然下降[12]。近年來的研究結果顯示，與不伴微鈣化的乳腺癌組織相比，伴有微鈣化的乳腺癌組織中的骨相關蛋白（BMP-2、Runx2 及OPN）表達升高[13]。因此，病灶微鈣化與骨質代謝之間是否存在一定的相關性值得進一步研究。另外，老年乳腺癌患者的激素受體陽性率高，術后多可采用芳香化酶抑制劑維持內分泌治療[14]，但該類藥物最大的不良反應為降低患者的骨密度，影響患者的生存質量。如果通過分析病灶微鈣化而間接了解患者的骨質情況，在臨床上將有助于指導內分泌治療時同時予以預防性保骨治療，從而提高患者的生存質量，但上述假設尚需進一步的臨床驗證。

綜上所述，與非老年乳腺癌相比，60歲以上老年乳腺癌的乳腺X線特征為高密度腫塊多見，病灶微鈣化陽性率低。將患者年齡進行分組后，病灶微鈣化陽性率呈隨年齡增長而降低的趨勢。鑒于病灶微鈣化和骨密度均與體內鈣鹽代謝相關，且變化趨勢與女性乳腺癌患者的雌激素水平隨年齡增長而降低的趨勢相符，病灶微鈣化與骨密度之間是否存在相關性，以及該相關性是否有助于以乳腺X線檢查輔助篩查骨質疏松尚需進一步研究。