雙側甲狀腺乳頭狀癌合并單側濾泡癌1例

患者女性，58歲。因甲狀腺腫物1年，憋氣1個月于2019年4月收入天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院。體檢：甲狀腺左葉可觸及多個腫物，最大約4.0 cm×3.0 cm×3.0 cm，質韌，邊界清楚，輕度壓痛，隨吞咽移動；右葉可觸及2個腫物，大小約1.0 cm×1.0 cm×1.0 cm，頸部淋巴結未腫大。彩超示：1）甲狀腺左葉下極實性腫物3.7 cm×3.0 cm×2.7 cm，考慮不典型結節(jié)性甲狀腺腫，惡性待除外（TI RADS 4a級）；2）右葉2個實性結節(jié)，最大腫物1.0 cm×1.0 cm×0.8 cm，考慮惡性，不典型結節(jié)性甲狀腺腫待除外（TI RADS 4b級）；3）甲狀腺左右葉多發(fā)結節(jié)，考慮結節(jié)性甲狀腺腫（2級）。于入院后1 周行雙側甲狀腺結節(jié)切除術，術中送冰凍病理。大體見：左葉完整剝除2枚結節(jié)，體積分別為3.5 cm×3.0 cm×2.0 cm、0.8 cm×0.6 cm×0.6 cm，二者均包膜完整，表面光滑，切面灰紅質軟；右葉2枚結節(jié)，大小均為1.0 cm×1.0 cm×1.0 cm，其中1枚無明顯包膜，表面不光滑，切面灰白質硬，邊界不清。冰凍報告示：（左葉）結節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤樣結節(jié)形成，待石蠟切片進一步明確病變性質；（右葉）甲狀腺乳頭狀癌。遂行甲狀腺右葉及峽部切除，中央?yún)^(qū)及右側2、3、4 區(qū)淋巴結清掃。術后經廣泛取材，可見左葉腫物多灶性包膜侵犯及血管內瘤栓，病理示：（左葉）甲狀腺濾泡癌（圖1，2）；（右葉）甲狀腺乳頭狀癌，經典型（圖3）。于9日后行殘余甲狀腺左葉切除及左側2、3、4、6 區(qū)淋巴結清掃，組織中見甲狀腺乳頭狀癌濾泡型區(qū)域（圖4）。患者術后行放射性I131治療并給予優(yōu)甲樂口服，遂出院失訪。

圖1 甲狀腺左葉濾泡癌包膜及脈管侵犯（H&E×40）

圖2 免疫組織化學示濾泡癌CK19（-）（IHC×40）

圖3 甲狀腺右葉乳頭狀癌，經典型（H&E×40）

圖4 甲狀腺左葉乳頭狀癌，濾泡亞型；腫瘤細胞呈濾泡狀生長，但細胞核顯示乳頭狀癌特征（H&E×100）

小結乳頭狀癌和濾泡癌均為甲狀腺常見惡性腫瘤，但二者同時發(fā)生鮮見報道。國內僅報道5例，大多為不同類型癌發(fā)生于不同腺葉[1-2]，國外報道多為二者與髓樣癌同時發(fā)生[3]。本例的特點：1）雙側乳頭狀癌合并一側濾泡癌，其中左側甲狀腺內兩種癌共同存在；2）雙側乳頭狀癌病理形態(tài)不同，右葉為經典型，左葉為濾泡亞型；3）左葉濾泡癌中，部分腫瘤細胞呈透明細胞樣變，應與甲狀腺透明細胞腺瘤、甲狀旁腺腺瘤及轉移性腎透明細胞癌鑒別。

B 超檢查是鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性的首選術前診斷方法，尤其對乳頭狀癌有較高的診斷價值，但診斷濾泡癌較為困難。因其多數(shù)表現(xiàn)為包膜完整、內部回聲均勻的實性結節(jié)，與濾泡性腺瘤、結節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤樣增生結節(jié)及乳頭狀癌濾泡亞型不易鑒別。本例左葉結節(jié)B超診斷為不典型結節(jié)性甲狀腺腫，惡性待除外（TI RADS 4a級），提示臨床與病理醫(yī)師注意，經過仔細大體標本檢查與充分取材，確定包膜與血管侵犯，避免漏診。

甲狀腺乳頭狀癌與濾泡癌共同存在的病因學尚不明確，目前認為是偶然發(fā)生。已知兩種癌均起源于甲狀腺濾泡上皮細胞，但腫瘤發(fā)生的分子機制不盡相同：乳頭狀癌大部分亞型表現(xiàn)為BRAFV 600E 突變及RET/PTC 重排；濾泡癌則表現(xiàn)為RAS啟動子突變和PAX8/PPARγ重排[4]，有報道二者共存時同時存在BRAFV 600E 突變（乳頭狀癌）和NRAS Q61R 突變（濾泡癌原發(fā)及轉移灶）[5]。混合性癌的預后與生物學行為差的腫瘤相近，治療以手術切除部分及全部甲狀腺為主，術后輔以放射性I131及口服優(yōu)甲樂治療。