血液灌流聯(lián)合連續(xù)性血液濾過(guò)治療膿毒癥的療效觀察

陳詠梅 韓從華 許文娟 吳振華 曾靜

【摘要】 目的：觀察血液灌流（HP）聯(lián)合連續(xù)性血液濾過(guò)（CVVH）治療膿毒癥的臨床效果。方法：選取本院2017年2月-2019年2月收治的72例膿毒癥患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為CVVH組與聯(lián)合治療組，每組36例。CVVH組采用CVVH治療，聯(lián)合治療組在CVVH組基礎(chǔ)上采用HP治療。比較兩組治療前后平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、總膽紅素（TBIL）、血肌酐（Scr）、氧合指數(shù)（OI）、序貫器官衰竭估計(jì)（SOFA）評(píng)分、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）及降鈣素原（PCT）水平。結(jié)果：治療前，兩組MAP、HR、OI、Scr、TBIL、APACHEⅡ及SOFA評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組MAP、HR、OI、Scr、TBIL、APACHEⅡ及SOFA評(píng)分均優(yōu)于治療前（P<0.05）。治療后，聯(lián)合治療組HR、OI、Scr、TBIL、APACHEⅡ及SOFA評(píng)分均優(yōu)于CVVH組（P<0.05）。治療前，兩組hs-CRP、TNF-α、IL-6及PCT比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組hs-CRP、TNF-α、IL-6及PCT均明顯低于治療前（P<0.05）。治療后，聯(lián)合治療組hs-CRP、TNF-α、IL-6及PCT均明顯低于CVVH組（P<0.05）。結(jié)論：HP聯(lián)合CVVH可明顯改善膿毒癥患者各臟器功能，同時(shí)有效減輕炎癥反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】 血液灌流 連續(xù)性血液濾過(guò) 膿毒癥

Effect of Hemoperfusion Combined with Continuous Venovenous Hemofiltration in the Treatment of Sepsis/CHEN Yongmei， HAN Conghua， XU Wenjuan， WU Zhenhua， ZENG Jing. //Medical Innovation of China， 2020， 17（01）： 0-035

[Abstract] Objective： To observe the clinical effect of hemoperfusion （HP） combined with continuous venovenous hemofiltration （CVVH） in the treatment of sepsis. Method： A total of 72 patients with sepsis admitted to our hospital from February 2017 to February 2019 were selected and divided into CVVH group and combined treatment group by random number table method， 36 cases in each group. The CVVH group was treated with CVVH treatment， and the combined treatment group was treated with HP treatment on the basis of CVVH group. The mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）， total bilirubin （TBIL）， serum creatinine （Scr）， oxygenation index （OI）， sequential organ failure estimation （SOFA） score， acute physiology and chronic health evaluation system Ⅱ （APACHE Ⅱ） score， hypersensitive c-reactive protein （hs-CRP）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）， interleukin-6 （IL-6） and calcitonin （PCT） level of two groups before and after treatment were compared. Result： Before treatment， there were no statistically significant differences in MAP， HR， OI， Scr， TBIL， APACHE Ⅱ and SOFA score （P>0.05）. After treatment， MAP， HR， OI， Scr， TBIL， APACHE Ⅱ and SOFA score of two groups were better than before treatment （P<0.05）. After treatment， HR， OI， Scr， TBIL， APACHE Ⅱ and SOFA score in the combined treatment group were better than those in the CVVH group （P<0.05）. Before treatment， there were no statistically significant differences in hs-CRP， TNF-α， IL-6 and PCT in the two groups （P>0.05）. After treatment， hs-CRP， TNF-α， Il-6 and PCT in the two groups were significantly lower than before treatment （P<0.05）. After treatment， hs-CRP， TNF-α， IL-6 and PCT levels in the combined treatment group were significantly lower than those in the CVVH group （P<0.05）. Conclusion： The treatment of HP combined with CVVH can significantly improve the function of organs in patients with sepsis， and effectively reduce inflammation.

[Key words] Hemoperfusion Continuous venovenous hemofiltration Sepsis

First-authors address： Xiantao First Peoples Hospital Affiliated to Changjiang University， Xiantao 433000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.01.008

膿毒癥是一種死亡率較高的急危重癥，也是各種微生物以及免疫原性物質(zhì)導(dǎo)致的機(jī)體免疫應(yīng)答反應(yīng)，患者可出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)、微循環(huán)系統(tǒng)功能障礙及多臟器組織功能衰竭等情況，對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重的威脅[1-2]。目前連續(xù)性血液濾過(guò)（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）是治療膿毒癥的常用血液凈化方法，但其連續(xù)性易受到透析膜快速趨于飽和狀態(tài)的限制，難以獲得理想的治療效果[3-4]。血液灌流（hemoperfusion，HP）也是一種血液凈化方法，其通過(guò)體外循環(huán)裝置將患者血液引入配置有固態(tài)吸附劑的灌流器中進(jìn)行凈化處理，從而起到吸附清除機(jī)體代謝產(chǎn)物及外源性毒物的作用[5-6]。近些年本院重癥醫(yī)學(xué)科聯(lián)合CVVH和HP治療膿毒癥患者，療效較為顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇仙桃市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科在2017年2月-2019年2月收治的72例膿毒癥患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者根據(jù)臨床癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查均符合膿毒癥的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];（2）所有患者年齡均大于18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴隨有惡性腫瘤疾病以及精神疾病者;（2）難以配合醫(yī)護(hù)人員救治或意識(shí)障礙者;（3）妊娠期或哺乳期婦女。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為CVVH組與聯(lián)合治療組，每組36例。兩組所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組入院后均予以限制性液體管理、抗炎癥感染、保護(hù)性機(jī)械通氣、血管活性藥、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)支持及糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等規(guī)范化抗膿毒癥治療[8]。CVVH組在此基礎(chǔ)上采用CVVH治療。選擇患者右側(cè)股靜脈置管并建立血液凈化治療通路，采用連續(xù)性腎臟替代治療儀及AV600s血濾器（費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn)）行CVVH治療，每日連續(xù)治療時(shí)間大于12 h，間隔72 h更換一次AV600s血濾器，血流速度控制在200～250 mL/min范圍內(nèi)，而治療劑量為40 mL/（kg·h），同時(shí)根據(jù)患者病情情況予以個(gè)體化抗凝方案處理。聯(lián)合治療組在CVVH組基礎(chǔ)上采用HP治療，采用HA330血液灌流器（珠海健帆公司生產(chǎn)）和CVVH同時(shí)進(jìn)行血液凈化治療（血液灌流器串聯(lián)在血濾器前），每日行HP+CVVH聯(lián)合治療1次，HP治療時(shí)間為2 h，CVVH每日連續(xù)治療時(shí)間大于12 h，至少行3次以上HP治療。每個(gè)療程為3 d，共治療1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。采用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（mean artery pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）。（2）比較兩組治療前后臟器功能相關(guān)指標(biāo)。采用血生化儀檢測(cè)總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、氧合指數(shù)（oxygenation index，OI）、序貫器官衰竭估計(jì)（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA）、APACHEⅡ評(píng)分。其中SOFA評(píng)分包括呼吸、血液、肝、循環(huán)、神經(jīng)、腎臟等內(nèi)容，總分值為0～48分，分值越高代表疾病越嚴(yán)重。APACHEⅡ評(píng)分包括13項(xiàng)生理、年齡和慢性病評(píng)分，總分值為0～71分，分值越高代表疾病越嚴(yán)重。（3）比較兩組治療前后炎癥反應(yīng)指標(biāo)。采用ELISA法檢測(cè)超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 CVVH組男22例，女14例;年齡43～66歲，平均（54.6±11.2）歲;急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ， APACHEⅡ）評(píng)分（27.6±2.1）分;原發(fā)疾病類型：重癥肺炎17例、腹腔感染10例、泌尿系統(tǒng)感染5例、其他4例。聯(lián)合治療組男20例，女16例;年齡44～65歲，平均（53.9±10.7）歲，APACHEⅡ評(píng)分為（27.4±2.3）分，原發(fā)疾病類型：重癥肺炎15例、腹腔感染11例、泌尿系統(tǒng)感染5例、其他5例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后臟器功能相關(guān)指標(biāo)比較 治療前，兩組MAP、HR、OI、Scr、TBIL、APACHEⅡ及SOFA評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組MAP、HR、OI、Scr、TBIL、APACHEⅡ及SOFA評(píng)分均明顯優(yōu)于治療前（P<0.05）;治療后，聯(lián)合治療組HR、OI、Scr、TBIL、APACHEⅡ及SOFA評(píng)分均明顯優(yōu)于CVVH組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組治療前后炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較 治療前，兩組hs-CRP、TNF-α、IL-6及PCT比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組hs-CRP、TNF-α、IL-6及PCT均明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，聯(lián)合治療組hs-CRP、TNF-α、IL-6及PCT均明顯低于CVVH組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

膿毒癥發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，其中炎癥反應(yīng)過(guò)程失衡及機(jī)體免疫系統(tǒng)功能異常是導(dǎo)致患者最終死亡的重要因素，其中包含較多炎癥細(xì)胞因子、補(bǔ)體的激活活化及大量釋放，也涉及到機(jī)體免疫系統(tǒng)激活以及免疫應(yīng)答反應(yīng)等[9-12]。目前臨床多選擇血液濾過(guò)等凈化方法治療膿毒癥，可起到濾除血液循環(huán)中毒素的作用，但僅單一采用血液濾過(guò)無(wú)法確保理想的治療效果[13-15]。

HP血液凈化方式的作用原理與血液濾過(guò)相似，在抗感染治療基礎(chǔ)上將膿毒癥患者血液引出體外，采用吸附醫(yī)療設(shè)備對(duì)血液中的毒素予以有效清除，較多內(nèi)、外源性的大分子毒素可被充分濾除干凈[16-17]。此外，重度膿毒癥患者肝腎等臟器功能嚴(yán)重障礙，難以起到正常代謝的生理作用，通過(guò)HP可將血液中的代謝產(chǎn)物濾出體外，從而顯著提高血液凈化治療的工作效率[18-20]。本研究顯示，兩組治療后MAP、HR、OI、Scr、TBIL、APACHEⅡ及SOFA評(píng)分均明顯優(yōu)于治療前（P<0.05），且聯(lián)合治療組治療后HR、OI、Scr、TBIL、APACHEⅡ及SOFA評(píng)分均優(yōu)于CVVH組（P<0.05），結(jié)果提示HP聯(lián)合CVVH可明顯改善膿毒癥患者心、肝、腎等重要臟器功能。研究結(jié)果顯示聯(lián)合治療者治療后hs-CRP、TNF-α、IL-6及PCT均明顯低于CVVH組（P<0.05），結(jié)果提示HP聯(lián)合CVVH可有效減輕膿毒癥患者炎癥反應(yīng)。分析原因在于CVVH可通過(guò)清除機(jī)體內(nèi)肌酐、尿素、電解質(zhì)等中小分子溶質(zhì)而達(dá)到穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的作用，但其清除內(nèi)毒素、大分子炎性細(xì)胞因子的效果較差，而HP可較好清除炎性細(xì)胞因子，兩者聯(lián)合應(yīng)用可起到互補(bǔ)的治療作用，顯著性提高治療效果，對(duì)各臟器功能障礙可起到明顯的改善作用[21-22]。

綜上所述，HP聯(lián)合CVVH可明顯改善膿毒癥患者各臟器功能，同時(shí)有效減輕炎癥反應(yīng)。

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（收稿日期：2019-11-28）（本文編輯：田婧）