單純四點牽引法和荷包縫合牽引法對吻合器痔上黏膜環切術治療重度痔病的臨床研究

李國利, 張素云

(內蒙古赤峰市醫院肛腸外科, 內蒙古 赤峰 024000)

痔病是最常見的肛腸疾病，發生于任何年齡階段，且隨著年齡增長，發病率增高[1]。臨床上痔病主要表現為反復便血、內痔嵌頓、肛門瘙癢等，對患者的生活和工作造成嚴重影響。傳統的痔切除術(外切內扎)雖染花費較低，但術后恢復時間慢、術后疼痛較為嚴重、手術創傷大[2]。目前對于重度痔病的治療，吻合器痔上黏膜環切術(procedure for prolapse and hemorrhoids, PPH)是臨床最常采用的一種方法，具有操作簡單、痛苦小、術后并發癥少、恢復快等特點，但PPH采用的牽引方法影響了術后療效[3]。臨床上PPH采用的牽引方法有單純四點牽引法、荷包縫合牽引法等，本研究通過對PPH治療重度痔病分別采用單純四點牽引法和荷包縫合牽引法，分析其臨床治療療效。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2018年3月至2019年5月期間我院收治的重度痔病患者60例。納入標準：①均為脫垂型內痔；②均為重度；③均能夠對麻醉及手術進行耐受。排除標準：①有肛瘺；②有克羅恩病；③有潰瘍性結腸炎。按照簡單隨機化將患者分為研究組和對照組各30例，研究組，男性17例，女性13例，年齡為20～68歲，平均(44.2±7.3)歲；病程6個月至18年，平均(10.3±1.4)年。在臨床分度方面，18例為Ⅲ度，12例為Ⅳ度。對照組，男性19例，女性11例，年齡為21～68歲，平均(45.1±7.6)歲；病程7個月至18年，平均(10.8±1.5)年。在臨床分度方面，Ⅲ度17例，Ⅳ度13例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法:對照組患者接受荷包縫合牽引法吻合器痔上黏膜環切術治療，研究組患者接受單純四點牽引法吻合器痔上黏膜環切術治療，具體操作為：術前禁食禁水8h，術前予以溫鹽水灌腸，局部備皮清潔，麻醉采用腰麻或硬膜外麻醉。用0.5%碘伏常規消毒術野皮膚，鋪置無菌巾單，然后用新潔爾滅棉球消毒肛管及直腸下端黏膜。先處理肛裂、肛瘺、肥大的肛乳頭等肛門良性疾病。導入肛管擴張器，使脫垂痔復位，移去內芯，將肛管擴張器退至上緣平齒狀線水平。固定于肛周皮膚，導入肛鏡縫扎器，用7號絲線在距齒狀線約2.0～3.0cm處截石位3、6、9、12點位縫扎4針牽引線。縫扎牽引的位置應根據脫垂的部位及程度而定，(脫垂嚴重的部位縫扎牽引的位置距齒狀線近一點，脫垂較輕的部位縫扎牽引的位置距齒狀線遠一點)將吻合器頭端置入縫扎線上，將線尾分為兩組，自側孔拉出。將粘膜拉入吻合器的空腔內，旋緊吻合器，激發吻合，保持吻合器關閉狀態30s，反旋退出。檢查切除直腸粘膜是否完整(不一定均勻)，吻合口距齒狀線約0.5～1.5cm(可能不在同一平面)。如吻合口有活動出血行8點縫合止血，如有粘膜切除較寬張力較大則于該處加固縫合。取出擴張器，剪除多余皮贅。肛門填塞裹有凡士林油紗的引流管，術后調整大便保持大便通暢，防止便秘。

1.3觀察指標:①患者的疼痛程度采用視覺模擬評分(visualanaloguescale,VAS)評估，VAS評分標準：0分為無痛；10分為最痛，比較兩組患者的手術相關指標，包括手術操作時間、術中出血量、住院時間。②患者的排便失禁、梗阻程度采用排便失禁程度評分量表(fecal incontinence severity index, FISI)、排便梗阻癥狀(Defecation Obstruction Symptoms, ODS)評估，FISI總分為0～20分，0分、20分分別表示無、排便失禁程度重；ODS總分0～30分，0分、30分分別表示無、排便梗阻程度重。③比較兩組患者的臨床治療療效、術后并發癥發生情況。

1.4療效評定標準:痊愈：手術后患者完全無癥狀或體征；顯效：手術后患者具有顯著較輕的癥狀或體征，癥狀積分消失率在70%及以上；有效：手術后患者具有較輕的癥狀或體征，癥狀積分消失率在50～70%之間；無效：手術后患者的癥狀或體征沒有減輕，癥狀積分消失率在50%以下。總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數×100%。

2 結 果

2.1VAS評分、手術相關指標:研究組的VAS評分與對照組比較明顯較低，研究組的術中出血量與對照組比較明顯較高，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組的手術操作時間、住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05),詳見表1。

2.2FISI評分、ODS評分:研究組手術前的FISI評分、ODS評分與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組手術后的FISI評分、ODS評分與手術前比較明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)；手術后研究組患者的FISI評分、ODS評分與對照組比較明顯較低，差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表1 兩組患者的VAS評分 手術相關指標比較

2.3臨床療效:研究組的治療總有效率96.7%，與對照組的90.0%比較較高，但差異無統計學意義(P>0.05),詳見表3。

表2 兩組患者手術前后的FISI評分 ODS評分變化情況比較(分，

注：*與對照組手術后比較，P<0.05

表3 兩組患者的臨床療效比較n(%)

2.4術后并發癥發生情況:研究組的術后并發癥發生率為6.7%，與對照組的20.0%比較較低，但差異無統計學意義(P>0.05),見表4。

表4 兩組患者的術后并發癥發生情況比較n(%)

3 討 論

痔也稱為肛墊，發生病理性肥大則為痔病。痔病最為常見的癥狀有反復便血、疼痛、瘙癢、排便困難，或者痔塊出現腫脹、突觸、嵌頓等。PPH是目前臨床上治療Ⅲ～Ⅳ期重度痔病的主要手術方法，可以懸吊痔核，阻斷痔區血流供給，從而達到治療痔病的目的[4]。牽引方法是影響PPH手術療效最為重要的一環，關系到痔上黏膜的切除寬度、深度[5]。目前臨床上常采用單純四點牽引和荷包縫合牽引法，本文以單純四點牽引法和荷包縫合牽引法對PPH治療重度痔病的，分析其臨床療效。

本研究結果表明，研究組的VAS評分顯著低于對照組，研究組的術中出血量顯著高于對照組；手術后研究組患者的FISI評分、ODS評分均顯著低于對照組；研究組的治療總有效率96.7%，高于對照組的90.0%，可見單純四點牽引法用于PPH治療重度痔病患者，可有效減輕患者的疼痛，減少術中出血量，緩解排便失禁、梗阻程度，提高治療療效。分析原因在于，單純四點牽引法無須行荷包縫合，該術式基于肛墊下移學說的理論，吻合痔上粘膜按治療需求切除的要求，能夠上提下移的襯墊，一方面將肛管直腸齒線附近粘膜及肛墊的完整性保留下來，另一方面對肛門精細的感覺及舒縮功能進行最大限度的維度，將微創的思想體現了出來[6]。該術式將以往PPH手術通常采用的荷包縫合方法改變，運用點牽入的方法將釘倉拉入吻合切除痔上粘膜及部分痔核頂端組織[7]。該術式在切除吻合時，帶入了部分痔核頂端黏膜組織，將對痔核“減積”的作用發揮出來，能夠對肛墊中動靜脈血流進行調節，促進脫出癥狀的減輕[8]。

吻合口出血是PPH常見的并發癥，術中大出血主要是由于痔上黏膜的未完全切割，或者是操作過程中動作粗暴、過分牽拉導致吻合口撕裂所致。單純四點牽引法在發生吻合口撕裂時，可利用吸收線縫合止血，因此術中打出血的幾率相對較小。本文研究結果還顯示，研究組的術后并發癥發生率為6.7%，低于對照組的20.0%，可見單純四點牽引法可有效減少患者術后并發癥的發生。綜上所述，吻合器痔上黏膜環切術治療重度痔病的單純四點牽引法較荷包縫合牽引法更能有效減輕患者疼痛、排便失禁、梗阻程度，減少患者術后并發癥的發生，值得推廣。