經胸腔鏡內固定手術治療多發性肋骨骨折的臨床療效及肺通氣障礙改善作用分析

羅 化, 彭建明, 袁躍西

(南華大學附屬長沙中心醫院，湖南 長沙 413000)

肋骨骨折為常見的鈍性胸部創傷，主要由外界暴力所致，其中多發性肋骨骨折的病情嚴重，容易影響肺通氣功能，嚴重時能夠導致呼吸循環功能衰竭，引發氣胸、呼吸困難等，直接威脅患者生命安全[1]。盡管部分單發肋骨骨折經保守治療后治愈，但多發性肋骨骨折的胸壁損傷范圍大，難以及時緩解患者距離胸痛，且無法主動咳嗽，術后胸廓多畸形愈合，有一定局限性。手術內固定是多發性肋骨骨折的主要治療手段，可有效減輕患者胸痛癥狀，恢復胸廓穩定性，但傳統內固定的創傷明顯，不利于術后患者的恢復。近年來胸腔鏡內固定術已逐漸開展于臨床，具有創傷小、安全性高等特點[3]。盡管目前臨床有關胸腔鏡內固定手術治療多發性肋骨骨折的報道較多，但缺乏對相關癥狀的影響研究。本研究主要分析經胸腔鏡內固定手術治療多發性肋骨骨折的臨床療效及肺通氣障礙改善作用。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2017年10月至2019年1月在我院接受治療的112例多發性肋骨骨折患者，納入標準：依據外傷史、胸部疼痛癥狀和影像學檢查確診為閉合性肋骨骨折，且骨折>3根；受傷至入院時間在24h內；入院時生命體征穩定，意識清醒；胸痛明顯；有手術指證；知情同意本研究。排除標準：肺膿腫、肺結核等嚴重呼吸系統病變；CT或X線檢查提示骨折數小于3根，骨折斷端完全錯位骨折數小于2根；免疫系統病變；惡性腫瘤。所有患者按照簡單隨機法分為對照組(n=54)和治療組(n=58)，對照組男30例，女24例；年齡21～67歲，平均(45.18±6.93)歲；受損原因：摔傷8例、暴力傷15例、擠壓傷18例、車禍傷13例；骨折數3～4根41例，≥5根13例；骨折部位：單側36例，雙側18例。治療組男33例，女25例；年齡22～69歲，平均(46.03±6.15)歲；受損原因：摔傷10例、暴力傷18例、擠壓傷18例、車禍傷12例；骨折數3～4根42例，≥5根16例；骨折部位：單側33例，雙側25例。兩組基礎資料比較無統計學差異(P>0.05)。

1.2方法:對照組采用傳統切開復位內固定手術，予以氣管插管全身麻醉，取健側臥位，根據骨折部位在胸部取6～30cm切口。切開肋間肌，取撐開器將肋間撐開，探查胸內臟器，必要時進行肺修補、止血等操作。探及肋骨骨折端并復位，取對應型號的鎳鈦記憶合金環抱器將接骨板在肋骨斷端處固定，達到肋骨內固定。放置胸腔式引流管，關閉胸腔并包扎。治療組采用胸腔鏡內固定手術，患者予以雙腔氣管插管全身麻醉，取健側臥位。以嚴重性骨折部位為手術中心，在骨折部位取3cm左右小口，于骨折線進行多個切口或者適當延長切口，使骨折斷端充分顯露。放置胸腔鏡并探查胸腔，必要時進行肺修補、止血等操作。保護骨折處附近組織，將骨折端游離，依據骨折處肋骨弧度調整爪形接骨板彎曲弧度，使接骨板放置在骨折線中間。取組織鉗將骨折線雙側接骨板及肋骨固定，依次固定骨折部位，確保胸內無出血后，關閉胸腔。兩組術后均予以鼻導管吸氧，并應用抗感染、消炎、祛痰藥物，積極預防并發癥。統計兩組手術情況、并發癥發生情況。

1.3觀察指標

1.3.1臨床療效:于術后6個月進行療效評價[5]，優：無胸部疼痛、呼吸恢復正常，胸部X線平片檢查發現雙側胸廓對稱，骨折對位滿意，無胸廓畸形，且患側胸壁畸形、塌陷等癥狀全部消失；良：胸壁疼痛不明顯，呼吸通暢，胸部X線平片發現骨折對位較之前顯著好轉，胸廓畸形、塌陷基本消失，兩側胸廓形態基本恢復對稱；可：呼吸較通暢，大幅度活動時胸部可產生疼痛，胸壁輕度塌陷，胸X線平片提示部分骨折對位不滿意，患側有輕度胸廓畸形或塌陷；差：胸壁顯著疼痛，輕度反常呼吸，可見胸廓畸形，胸部X線平片發現骨折對位差，位移超過3cm，患側胸廓畸形、塌陷無改善。(優+良例數)/總例數為優良率。

1.3.2視覺模擬評分(VAS):于術前、術后1d及3d進行VAS評價，總分為10分，分數越高提示疼痛越明顯。

1.3.3血氣分析:于術前、術后1d及3d進行，用血氣分析儀測定動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧分壓(PaO2)。

1.3.4肺通氣功能:于術前、術后14d及6個月進行，用肺功能儀測定第1秒用力呼氣容積(FEV1)、最大通氣量(MVV)、用力肺活量(FVC)。

2 結 果

2.1兩組手術情況比較:治療組切口長度、手術時間、術中出血量、術后胸腔引流量、術后呼吸機時間和住院時間均少于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術情況比較

2.2兩組臨床療效比較:治療組優良率高于對照組，比較有統計學差異(P<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床療效比較n(%)

2.3兩組手術前后VAS評分比較：術后1d、3d，兩組VAS評分隨著不同時間段變化均下降，但治療組下降更明顯，兩組VAS評分在時間和組別之間有交互作用，即兩組組間在術后1d、3d VAS評分均有統計學差異(P<0.05)，兩組組內術后1d、3d VAS評分均有統計學差異(P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術前后VAS評分比較

2.4兩組手術前后血氣分析比較：術后1d、3d，兩組PaCO2隨著不同時間段變化均下降，PaO2隨著不同時間段變化均上升，且治療組變化更明顯，兩組PaCO2、PaO2在時間和組別之間有交互作用，即兩組組間在術后1d、3d PaCO2、PaO2均有統計學差異(P<0.05)，兩組組內術后1d、3d PaCO2、PaO2均有統計學差異(P<0.05)，見表4。

表4 兩組手術前后血氣分析比較

2.5兩組手術前后肺通氣功能比較：術后1d、3d，兩組FEV1、MVV、FVC隨著不同時間段變化均下降，治療組低于對照組，兩組FEV1、MVV、FVC在時間和組別之間有交互作用，即兩組組間在術后1d、3d FEV1、MVV、FVC均有統計學差異(P<0.05)，兩組組內術后1d、3d FEV1、MVV、FVC均有統計學差異(P<0.05)，見表5。

表5 兩組手術前后肺通氣功能比較

2.6兩組并發癥發生情況比較:治療組發生率低于對照組(P<0.05)，見表6。

表6 兩組并發癥發生情況比較n(%)

3 討 論

多發性肋骨骨折的病情嚴重，胸壁缺乏有效的肋骨支撐，降低胸壁結構完整性和穩定性，嚴重者容易發生連枷胸，引起呼吸循環系統改變。外固定在肋骨骨折中有一定療效，可控制胸廓運動，減輕疼痛，促進骨折恢復。但其療程長，無法達到骨折的完全復位，且容易導致胸廓畸形，延長疼痛時間，增加血氣胸、肺部感染等嚴重并發癥風險。相關研究報道[3]，骨折斷端無法達到解剖復位能夠影響骨折急性愈合或不愈合，導致胸廓畸形，并影響患者呼吸功能。目前多發性肋骨骨折多主張手術內固定治療，手術內固定可起到胸廓支撐作用，保持胸廓結構的完整性，減輕胸部疼痛，改善呼吸功能[4]。鎳鈦記憶合金環抱器是目前肋骨骨折最常應用的內固定材料之一，具有堅韌、輕薄、低分子退變等特點，較符合機體生物學要求，可促進骨折的愈合。傳統內固定手術通過固定肋骨骨折端，糾正浮動胸壁，但可損傷胸膜，存在創傷嚴重、視野局限、術后疼痛明顯等不足[5]。

近年來隨著微創外科技術的改進，胸腔鏡內固定手術在胸外科中逐步開展。胸腔鏡內固定術可精確定位骨折位置，避免盲目延長手術切口，減少胸壁肌肉的損傷，利于術后美觀及功能恢復[6]。術中胸腔鏡能夠全方面探查，無需增加操作孔，于切開復位同一操作切口進行肺裂傷修補、血胸闊清等，避免常規內固定無法進行血胸廓清和術后凝固性血胸形成。本研究結果顯示，胸腔鏡內固定組切口長度、手術時間、術中出血量、術后胸腔引流量、術后呼吸機時間和住院時間均少于傳統內固定，臨床優良率則相對較高，和陸熠等[7]研究結果一致，提示治療胸腔鏡內固定治療多發性肋骨骨折的手術效率高，創傷小，臨床療效確切，考慮原因與胸腔鏡輔助手術可全面清洗的探查胸腔結構，在小切口下進行胸腔積液清除、縫補止血等操作，從而縮短手術時間，減輕手術創傷。多發性肋骨骨折斷端錯位重疊能夠牽拉刺激肋間神經，導致胸壁出現顯著疼痛，影響患者咳嗽排痰和呼吸[8]。本研究數據顯示，術后1d和3d胸腔鏡內固定手術組VAS評分較低，提示胸腔鏡內固定手術能夠有效緩解患者胸部疼痛，減輕其痛苦，進一步證實其微創性。

相關研究發現[9]，多發性肋骨骨折的疼痛明顯，可降低胸壁順應性，引起呼吸受限，降低有效通氣量。另外多發性肋骨骨折又可導致胸廓穩定性受損，加上血液和分泌物潴留導致呼吸道阻塞或損傷，進一步加重肺通氣功能障礙。呼吸氣流受限可誘導機體缺氧，影響肺泡通氣，促進二氧化碳潴留，導致PaCO2過高，PaO2濃度較低。本研究發現，兩組術后PaCO2均有一定程度的下降，PaO2及肺通氣功能指標相應上升，但胸腔鏡內固定手術組變化更明顯，提示其更能有效改善多發性肋骨骨折患者的肺通氣功能障礙，利于機體恢復。此外本研究數據顯示，胸腔鏡內固定手術組術后肺不張、胸腔積液、肺部感染發生率相對較低，提示其安全性高，術后并發癥風險小，可能原因為胸腔鏡內固定手術具有微創優勢，疼痛程度輕，對術后咳痰、排痰等胸部運動的影響小，有利于胸腔鍛煉。

綜上所述，經胸腔鏡內固定手術治療多發性肋骨骨折安全有效，能夠有效減輕肺通氣功能障礙，且術后并發癥少。