不同INR對冠心病合并房顫患者血栓栓塞事件以及主要不良心血管事件的影響

許賢彬， 盧旭升， 陳爾周， 林旭城， 李春來

(廣東省潮州市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科, 廣東 潮州 521000)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)在臨床中較為常見，患病人群多以中老年患者為主，心房顫動(atrial fibrillation,AF)常在冠心病發(fā)病期間合并發(fā)生，加重患者病情，對患者生命安全可造成嚴(yán)重威脅[1]。冠心病合并AF會增加急性血栓栓塞并發(fā)癥與不良心血管的發(fā)生率。凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio,INR)是對測定的凝血酶原時間(Prothrombin time,PT)標(biāo)準(zhǔn)化提出的一種報告方式，以對各實驗室測定結(jié)果具有可比性[2]。臨床中對于發(fā)生血栓栓塞與不良心血管事件的冠心病合并AF患者INR研究較少。基于此，本文作者結(jié)合自身臨床實踐選取120例發(fā)生血栓栓塞與不良心血管事件的冠心病合并AF患者作為研究對象，旨在研究不同INR值對冠心病合并AF患者發(fā)生血栓栓塞與不良心血管事件的影響進(jìn)行分析。現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料:2013年12月至2018年10月發(fā)生血栓栓塞與不良心血管事件的冠心病合并AF患者120作為觀察組，另選110例未發(fā)生血栓栓塞與不良心血管事件的冠心病合并AF患者作為對照組。觀察組患者中男性62例，女性52例，年齡46～78歲，中位年齡60.3歲，血栓栓塞事件：腦栓塞15例、左房血栓12例、外周動脈栓塞13例；不良心血管事件：心肌梗死33例、急性心力衰竭28例、惡性心率失常19例。對照組患者男性48例，女性62例，年齡41～76歲，中位年齡53.7歲。患者均符合2010年歐洲心臟病學(xué)會年會(ESC)制定的AF標(biāo)準(zhǔn)[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床病歷資料完整；②觀察組患者出現(xiàn)靜脈血栓栓塞或是肺栓塞，亦或是不良心血管事件，包括：復(fù)發(fā)心絞痛、急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、死亡等；③對照組中無患者出現(xiàn)血栓栓塞與不良心血管事件。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重的肝、腎臟器疾病或是功能異常；②有消化道出血病史患者；③有嚴(yán)重的出血傾向于血液系統(tǒng)疾病；④患有精神抑郁疾病者或是長期服用抗精神抑郁類藥物。

1.2方法:患者于入院時由專人對其一般資料進(jìn)行記錄，包括：年齡、性別、冠心病病程、AF病程、左心房增大≥40mm、左心室射血分?jǐn)?shù)<50%、INR值、是否有高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥、慢性腎臟病等資料。并對根據(jù)發(fā)生血栓栓塞與心血管不良事件患者的INR值進(jìn)行分組，對觀察組INR值表達(dá)分布情況進(jìn)行觀察；INR值共分為4個階段：INR<1.5、INR1.6～199、INR2.0～2.49、INR≥2.5。采用ROC曲線分析INR對冠心病合并房顫患者發(fā)生血栓栓塞與不良心血管事件的預(yù)測價值。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般資料單因素分析:單因素分析顯示：觀察組與對照組在INR、年齡、左心房增大≥40mm、左心室射血分?jǐn)?shù)<50%、高血壓、慢性腎病、心功能分級中比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳情見表1。

表1 兩組患者一般資料單因素分析

2.2多因素Logistic回歸分析結(jié)果:多因素Logistic回歸分析顯示：INR、年齡、左心房增大≥40mm、左心室射血分?jǐn)?shù)<50%、高血壓、慢性腎病、心功能分級是冠心病合并AF患者發(fā)生心血管不良事件與血栓栓塞事件的獨立危險因素。詳情見表2。因變量指標(biāo)中觀察組賦值1、對照組2，年齡<60歲賦值1、>60歲賦值2。詳情見表3。

表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

表3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果個因素賦值

2.3觀察組INR值占比情況與ROC曲線分析INR對冠心病合并AF患者血栓栓塞與不良心血管事件的價值:觀察組INR值<1.5有6例、1.5～1.99有4例、2.0～2.49有20例、≥2.5有90例。根據(jù)ROC曲線分析結(jié)果顯示：NIR對預(yù)測敏感度77.5%、特異度100.0%、AUC為0.915、最佳臨界值為2.35。詳情見圖1，表4。

圖1 INR對冠心病合并AF患者血栓栓塞與心血管不良事件ROC曲線圖

表4 INR對冠心病合并AF患者血栓栓塞與心血管不良事件預(yù)測價值

3 討 論

冠心病合并AF可導(dǎo)致患者病情惡化速度加快。血栓栓塞與心血管不良事件在冠心病合并AF患者中發(fā)生率較高，一旦發(fā)生此類情況對患者的生命可造成嚴(yán)重威脅，不僅如此患者家庭負(fù)擔(dān)及生活負(fù)擔(dān)也會因此加重。INR在臨床中屬于可控指標(biāo)，可作為臨床中判斷抗凝治療效果的指標(biāo)之一。但I(xiàn)NR是否與冠心病合并AF患者發(fā)生血栓栓塞與血管不良事件有關(guān)臨床中并無相關(guān)研究。本文中選取的觀察組患者為發(fā)生了血栓栓塞與不良血管事件的冠心病合并AF患者，根據(jù)分析顯示，INR、年齡、左心房增大≥40mm、左心室射血分?jǐn)?shù)<50%、高血壓、慢性腎病、心功能分級為冠心病合并AF患者發(fā)生心血管不良事件與血栓栓塞事件的影響因素與獨立危險因素。年齡較大是導(dǎo)致血栓栓塞與不良心血管事件的獨立危險因素這與多類研究結(jié)果相一致[4]。左心房增大≥40mm會導(dǎo)致患者心臟進(jìn)一步受損，嚴(yán)重可致心衰，且增大為不可逆轉(zhuǎn)的表現(xiàn)，會影響心臟功能[5]。左心室射血分?jǐn)?shù)<50%患者其心肌功能較差，同時表明心功能不全，且根據(jù)研究[6]指出，左心室射血分?jǐn)?shù)的下降提示患者出現(xiàn)心血管不良事件概率極大。通常冠心病患者大多數(shù)患有高血壓，合并高血壓患者急性心血管事件發(fā)病率呈現(xiàn)顯著上升趨勢，既往研究[7]也指出，冠狀動脈狹窄程度與高血壓升高有顯著相關(guān)性；同時血壓的升高與此也有著關(guān)系。慢性腎病患者通常存在微炎癥表現(xiàn)，氧化應(yīng)激、血栓栓塞與心血管不良事件與慢性腎病相互影響，多種研究指出，慢性腎病與血栓栓塞與不良心血管事件有關(guān)[8]。

本文觀察組根據(jù)其INR水平進(jìn)行區(qū)分發(fā)現(xiàn)INR≥2.5者最多為90例，其次為2.0～2.49者共20例。上文討論中的獨立危險因素多為不可逆因素，而INR在臨床中可采用藥物進(jìn)行控制。臨床中使用華法林對冠心病合并AF患者治療具有顯著的效果，可減少血栓栓塞與不良心血管事件的發(fā)生率，但存在一定的出血風(fēng)險。王艷[9]研究結(jié)果表明：其將冠心病合并AF患者分為兩組一組將INR控制在2.0～3.0范圍中，另一組控制在1.5～2.0間，兩組在血栓栓塞與不良心血管等事件發(fā)生率相較，差異無顯著性。張冬梅[10]等研究結(jié)果也證實了這一點，其同樣將冠心病合并AF患者分為兩組，分別將INR控制在1.5～2.0、2.0～30間，進(jìn)行隨訪一年，兩組隨訪結(jié)束時終點事件比較，無顯著差異。上述兩項臨床研究患者血栓栓塞與不良心血管事件的發(fā)生率均無差異，表明控制INR可讓患者血栓栓塞與不良心血管事件的發(fā)生率得到減少。而本文中發(fā)生血栓栓塞與不良心血管事件患者INR值占比最高的是≥2.5這一階段，這表明過高的INR值會增加患者血栓栓塞與不良心血管事件的發(fā)生率。本文采用ROC曲線進(jìn)行預(yù)測分析發(fā)現(xiàn)，INR對預(yù)測發(fā)生血栓栓塞與不良心血管事件患者的敏感度、特異度較高，且AUC達(dá)到0.915，這表明INR對此類事件具有一定的預(yù)測價值。臨床中對于INR值表達(dá)過高患者需要格外重視。

綜上所述，INR屬于導(dǎo)致冠心病合并AF患者出現(xiàn)血栓栓塞與不良心血管事件的獨立危險因素，如患者存在INR高表達(dá)情況臨床中需進(jìn)行重視，防止其出現(xiàn)血栓栓塞與不良心血管事件，同時INR值可采用藥物進(jìn)行干預(yù)，讓其維持在穩(wěn)定區(qū)間。