APACHE Ⅱ評分與ICU內脊髓損傷行有創(chuàng)機械通氣患者譫妄發(fā)生的關系

李小雅， 原大江， 李艷艷

(1.山西醫(yī)科大學麻醉學系， 山西 太原 030001 2.山西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科， 山西 太原 030001)

頸椎脊髓損傷是臨床上常見的嚴重創(chuàng)傷，損傷的相應節(jié)段脊髓所支配肌肉的運動功能會有不同程度的減退，甚至完全喪失，患者常出現呼吸乏力，咳嗽、排痰能力減弱，加之迷走神經張力增加所致的氣道分泌物增加和支氣管痙攣，往往會導致呼吸功能障礙、肺不張、肺部感染等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[1]。對于頸椎脊髓損傷的患者而言，眾多導致呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的誘因在短時間內難以消除，大部分患者需要有創(chuàng)機械通氣進行呼吸支持及維持氣道通暢。在ICU內接受MV治療的患者，譫妄的發(fā)生率高達60%～80%[2]。譫妄的發(fā)生，使患者的ICU住院時間延長，醫(yī)療費用增加，褥瘡、感染等圍術期并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率都進一步增加[3,4]。APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)[5]目前廣泛應用于危重患者，以判斷疾病嚴重程度并且對患者預后做出預測。本文觀察了在ICU接受MV治療的脊髓損傷患者的APACHE Ⅱ評分與譫妄的相關性，探討APACHE Ⅱ評分對譫妄的預測價值。

1 資料與方法

1.1研究對象:選擇2018年5月1日至2019年5月1日山西醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院外科重癥監(jiān)護病房收治的需MV支持治療的76例頸椎脊髓損傷患者為研究對象。納入標準：①成年患者，頸椎脊髓損傷診斷明確。②接受有創(chuàng)MV治療且在治療期間接受常規(guī)鎮(zhèn)靜。排除標準：①既往有抑郁、躁狂等癥狀或有其他診斷明確的精神疾病；②因腦血管疾病引起意識障礙；③MV時間不足24h；④因非病情因素，未達到轉出標準而轉出ICU者。其中男性50人，女性26人。

1.2研究方法:①依據APACHE Ⅱ評分標準，統(tǒng)計記錄患者入科24h內各項指標的評分，使用CAM-ICU，對患者ICU住院期間每天進行三次譫妄評估(8∶00，15∶00，21∶00)，有一次符合診斷標準即評定為患者發(fā)生譫妄，記錄結果；②跟據譫妄評估結果，將入選的76例患者分為譫妄組與非譫妄組，分別對兩組患者的APACHE Ⅱ評分、MV時間和ICU住院時間進行比較；③根據APACHE Ⅱ評分，以5分為一個級別，將76例患者分為5組，依次是≤15分、16～20分、21～25分、26～30分、31～35分，列出不同組別的患者譫妄頻數分布表；繪圖分析譫妄發(fā)生率與APACHE Ⅱ評分的相關性散點圖；④通過計算APACHE Ⅱ評分對頸椎脊髓損傷行MV治療患者譫妄發(fā)生的預測指標，分析其預測價值。

2 結 果

2.1譫妄發(fā)生率:根據是否發(fā)生譫妄將76例頸椎脊髓損傷行MV治療的患者分為兩組，譫妄組30例，非譫妄組46例，譫妄發(fā)生率為39.47%。

2.2兩組患者MV時間和ICU住院時間:與非譫妄組相比較，譫妄組患者MV時間和ICU住院時間均明顯延長，兩組差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01),見表1。

表1 兩組患者MV時間與ICU住院時間比較

2.3兩組患者的APACHE Ⅱ評分比較:譫妄組患者的APACHE Ⅱ評分總分、急性生理學評分和年齡評分均高于非譫妄組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，而兩組患者的慢性健康狀況評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 頸椎脊髓損傷需有創(chuàng)機械通氣患者APACHE Ⅱ各項評分比較分)

注：年齡<44歲，0分；45～54歲，2分；55～64歲，3分；65～74歲，5分；>75歲，6分

2.4不同APACHE Ⅱ評分組患者譫妄發(fā)生率的比較:APACHE Ⅱ評分與譫妄發(fā)生率的相關性線性圖見圖1。可知頸椎脊髓損傷行MV治療患者的譫妄發(fā)生率隨著APACHE Ⅱ評分的增加而升高，兩者呈線性正相關(r=0.891，P=0.00),見表3。

2.5ROC曲線及相關預測指標:曲線下面積(AUC)為0.884，標準誤差為0.039，95%可信區(qū)間(95%CI)為0.790～0.946，最佳預測值為APACHE Ⅱ評分>23分，此時的敏感性為76.67%，特異性為84.78%，陽性預測值為76.7%，陰性預測值為84.8%(圖2)。

表3 不同APACHE Ⅱ評分頸椎脊髓損傷需有創(chuàng)機械通氣患者發(fā)生譫妄的頻數分布表(n)

圖1 APACHE Ⅱ評分與譫妄發(fā)生率的相關性線性圖

圖2 APACHE Ⅱ評分預測脊髓損傷行MV治療患者譫妄的ROC曲線

3 討 論

交通意外、高處墜落等常常導致急性脊髓損傷，這其中頸椎脊髓損傷的占比超過50%，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是導致此類患者死亡的最主要原因[6，7]。因MV支持治療可以有效緩解呼吸肌疲勞，預防呼吸衰竭，并且建立人工氣道可以幫助咳嗽能力弱的患者及時清除呼吸道分泌物，更好的進行氣道管理，故目前對于呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預防與治療主要依賴有創(chuàng)MV[8]。但MV治療刺激大，可能出現人機對抗，易使患者產生應激反應，是ICU患者發(fā)生譫妄的獨立危險因素[9]。

譫妄是以認知功能障礙為主要特征的腦綜合征，譫妄的發(fā)生使患者的住院時間延長、住院費用增加、并發(fā)癥發(fā)生率增加，對患者的預后產生不良影響[10]。但目前尚無藥物被證實對譫妄有確切的治療作用，對其處理主要為非藥物預防措施，如及時去除病因及誘因、每日喚醒、早日進行功能康復運動等，因此找到對譫妄具有較高預測價值的指標，幫助醫(yī)護人員快速、高效地篩選出譫妄發(fā)生的高危患者，從而采取個體化的預防措施，有很大的臨床意義[11]。APACHE Ⅱ評分常用于臨床對危重患者病情進行量化評估和判斷轉歸，評分包括12個生理學參數，能夠體現大部分引起譫妄發(fā)生的高危因素如高齡、創(chuàng)傷、內環(huán)境紊亂、感染等。

本研究中譫妄患者MV時間和住院時間較非譫妄患者均明顯延長。對于行MV支持治療的患者，每日需進行咳嗽及呼吸功能訓練，但譫妄患者的依從性差，不能配合醫(yī)師進行相關訓練，造成撤機困難，MV時間明顯延長。并且為控制譫妄引起的躁動、人機對抗等，部分譫妄患者需增加鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥的劑量，進一步延長了患者的MV時間和ICU住院時間。

本研究結果顯示譫妄組患者的APACHE Ⅱ評分總分明顯高于非譫妄組，其中兩組患者慢性健康狀況分值無統(tǒng)計學差異，這可能是因為入選的76例患者均為創(chuàng)傷所致的急性脊髓損傷，未合并達到器官衰竭狀態(tài)的慢性疾病，未能達到APACHE Ⅱ評分中慢性健康狀況不良的評分標準，所以這項分值兩組患者無明顯差異。

證明APACHE Ⅱ評分對行MV治療的頸椎脊髓損傷患者譫妄發(fā)生有較高的預測價值，其與患者的譫妄發(fā)生率呈線性正相關，即隨著APACHE Ⅱ評分的增加，該類患者發(fā)生譫妄的可能性逐漸增加。因此，APACHE Ⅱ評分可結合其他引起譫妄的危險因素，以篩選出譫妄發(fā)生的高危患者，幫助醫(yī)護人員早期采取個體化預防措施，這對降低譫妄的發(fā)生率、縮短患者的ICU住院時間、降低患者的住院花費、改善患者的預后有很大幫助。但本研究樣本量較少，要找到對于譫妄預測更加全面、準確的指標，尚需更多前瞻性、多中心研究加以探索。