機械血栓清除聯合置管溶栓對急性下肢動脈栓塞患者凝血功能復發和截肢的影響

吳立剛， 曾漢強

(廣東省東莞市人民醫院介入科, 廣東 東莞 523000)

急性下肢動脈栓塞是目前引發截肢的主要病因之一，由于心腦血管或其它動脈系統中產生的栓子出現脫落至下肢動脈血管中形成血栓，嚴重時可形成斑塊阻塞血管，使得下肢動脈栓塞，嚴重影響患肢的血液循壞，造成各種缺血壞死等病變[1]。輕者可影響下肢正常功能，重者直接導致患肢壞死，最終不得不選擇截肢治療，甚至是發生死亡。因此，治療急性下肢動脈栓塞的關鍵在于爭分奪秒，進行有效的治療方案。目前，大腔導管抽吸血栓是一種療效明確的常規治療手段，有利于改善患者預后，但該方法具有復發率較高等缺陷，其復通效果一般[2]。本文以84例急性下肢動脈栓塞患者作為研究對象，主要分析機械血栓清除聯合置管溶栓對患者凝血功能、復發和截肢的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:采用簡單隨機分組方法，選取我院2016年1月至2019年8年84例急性下肢動脈栓塞患者，并分成研究組和對照組各42例。其中，對照組男31例，女11例；年齡32～89歲，平均(65.21±10.58)歲，栓塞發病時間4h～7d，平均(3.03±0.93)d；均為單側患病，右側25例，左側17例。研究組男29例，女13例；年齡35～93歲，平均(65.09±9.98)歲，栓塞發病時間5h～7d，平均(2.89±0.78)d；均為單側患病，右側26例，左側16例。兩組患者性別、年齡、發病時間及發病部位的比較，均無明顯差異(P>0.05)。

1.2治療方法:①對照組:采用機械血栓清除治療，對患者進行局麻后，從患肢股動脈進行穿刺搭建線路，或于健側肢體股動脈進行逆行穿刺搭建線路。通過6F鞘管或長鞘(健側逆行入路時)置入靠近栓子近端，引入導絲通過血栓段后再送入)SOLENT omni血栓去除術裝置(由波士頓科學公司提供)行機械血栓清除術，取出栓子后撤出導管復查造影。若部分患者單次血栓抽吸效果不佳，可重復抽吸以達到治療目的。②研究組:在對照組的基礎上行置管溶栓術，在置入溶栓導管后，使用微泵連接導管末端，采用80萬-100萬U纖溶酶通過微量泵泵入，同時行全身肝素化。灌注期間監測活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)在60～90 s內。溶栓治療24 h后密切觀察溶栓情況，溶栓最長治療時間為5 d。介入治療結束后，給予華法林或利伐沙班進行抗凝治療。

1.3療效評價:參考Cooley療效評估標準，分為①痊愈：經治療后患肢血液循環及動脈搏動均恢復正常；②顯效：經治療后患肢經功能恢復，殘存缺血現象；③有效：患肢經治療后血液循環恢復，動脈搏動尚未恢復正常；④無效：治療后急性下肢動脈栓塞無改善或加重。總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數×100%。

1.4觀察指標:通過全自動凝血分析儀(美國Beckman-Coulter公司，ACL7000型)檢測兩組患者治療前和治療后1周APTT、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、纖維蛋白原(fibrinogen，FIB)、D-二聚體(D-Dimer，D-D)的水平；統計患者治療后6個月復發和截肢情況。

2 結 果

2.1兩組患者臨床療效的比較:治療后，研究組患者的總有效率較對照組明顯升高(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者臨床療效的比較n(%)

注：“-”采用Fisher精確檢驗法

2.2兩組患者治療前后凝血功能的比較:兩組患者FIB、D-D水平較治療前均顯著下降，PT和APTT較治療前均顯著升高(P<0.01)；研究組治療后FIB、D-D水平較對照組均顯著下降，PT和APTT較對照組均顯著升高(P<0.01),見表2。

表2 兩組患者治療前后凝血功能的比較

組別例數FIB(g/L)治療前 治療后 差值D-D(mg/L)治療前 治療后 差值對照組424.71±0.563.29±0.45?1.35±0.370.73±0.190.48±0.14?0.24±0.07研究組424.69±0.551.20±0.38?3.25±0.590.79±0.220.24±0.07?0.48±0.12t0.1723.0017.681.349.9411.20P0.87<0.01<0.010.18<0.01<0.01

注：與本組治療前比較，*P<0.05

2.3兩組患者栓塞復發和截肢情況的比較:研究組復發率較對照組明顯下降(P<0.05)，而兩組截肢率的比較，并無明顯差異(P>0.05),見表3。

表3 兩組患者栓塞復發和截肢情況的比較n(%)

注：“-”采用Fisher精確檢驗法

3 討 論

急性下肢動脈栓塞是指動脈系統中血管壁脫落形成血栓或者斑塊等，并隨著血液循環向腿部流動，導致下肢動脈阻塞，影響下肢正常血運，出現血流障礙的外周血管病變，其發病特點是發病快、進展迅速、且不可逆損傷，重者可出現致殘、致死[3]。血栓是造成動脈栓塞的主要原因，脂肪、空氣、癌栓等異物也是造成血栓的主要原因。其中，以心臟產生的栓子最常見，臨床中以50歲以上中老年人為多見，特別在合并心腦血管疾病的患者中最為常見[4]。目前，臨床上治療急性下肢動脈栓塞的主要方法包括手術取栓和置入溶栓治療等，在排除患肢已產生壞疽等大片壞死性病變或存在嚴重的凝血功能障礙，或患肢可自行產生側枝循環維持肢體活動等正常機能后，一般是建議采取及時手術取栓的方法。

由于急性下肢動脈栓塞具有發病急、進展快、致死致殘率高的特點，嚴重危害患者生命安全，降低生活質量，所以及時取栓是治療該病的關鍵。但有文獻指出，在發生急性栓塞后的數日甚至數周內實行手術取栓也可取得成功，提示發病時間與取栓成功與否并非存在絕對的關系[5]。據研究顯示，只要肢體無發生大片的壞死仍有存活的機會，均可進行手術治療，積極取栓，降低截肢率；但對下肢動脈栓塞中晚期患者而言，采取積極手術取栓與保守治療差異無明顯統計學意義[6,7]。

對急性下肢動脈栓塞前期患者而言，多采用機械血栓清除術的方式以快速恢復患肢的血液循環，降低缺血性病變發生率，及時改善患者預后狀況，且通過大腔導管抽吸的機械血栓清除術具有操作簡便、價格經濟等優勢，因此臨床上可作為治療此類患者的第一選擇[8]。但是機械血栓清除術存在抽吸效果欠佳，同時存在部分栓子再脫落，造成在栓塞的風險。置管溶栓是指通過纖溶酶、尿激酶等溶栓藥物直接作用于栓子，加上全身肝素化治療，有利于防止栓子再聚集，對于急性動脈栓塞的治療效果更優[9]。本研究主要通過分析機械血栓清除聯合置管溶栓對急性下肢動脈栓塞患者凝血功能、復發和截肢的影響，結果發現經治療后，機械血栓清除聯合置管溶栓組患者的總有效率較單純機械血栓清除組明顯升高；兩組患者FIB、D-D水平較治療前均顯著下降，PT和APTT較治療前均顯著升高；研究組治療后FIB、D-D水平較對照組均顯著下降，PT和APTT較對照組均顯著升高；聯合治療組復發率較單純機械血栓清除組明顯下降。結果表明，相比單一機械血栓清除治療，急性下肢動脈栓塞應用機械血栓清除聯合置管溶栓的效果更加明顯。

綜上所述，機械血栓清除聯合置管溶栓可顯著改善急性下肢動脈栓塞患者凝血功能，更好地降低復發率，且具有較低的截肢風險，臨床療效明確。