橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后發(fā)生切口感染的相關(guān)危險因素分析

王洪慶，朱燕賓，宋利華，白慶兵，馬天驍，王冬月

(1.冀中能源邢臺礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院骨八科，河北 邢臺 054000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北 石家莊 050051)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是創(chuàng)傷骨科及手外科最為常見的損傷類型之一，約占成人全身骨折的4.5%，占60歲以上人群骨折的12%[1-2]。老年人中摔倒是引起橈骨遠(yuǎn)端骨折的主要原因，但在青年人中高能量所致橈骨遠(yuǎn)端骨折屢見不鮮，骨折類型更為復(fù)雜、穩(wěn)定性較差，多伴有不同程度的軟組織損傷。切開復(fù)位內(nèi)固定尤其是掌側(cè)鎖定板的應(yīng)用已經(jīng)成為治療此類骨折的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但對于不同損傷類型不同的手術(shù)方式仍有很大的空間，比如外固定、克氏針以及多個方式合并應(yīng)用。目前，文獻(xiàn)報道手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折療效較為滿意，患者在早期活動、恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度以及日常生活能力方面均優(yōu)于非手術(shù)治療，但在術(shù)后并發(fā)癥方面卻多有報道[3-5]。切口感染屬于術(shù)后感染的一種常見院內(nèi)感染，不僅延長患者切口愈合時間、住院時間，增加治療費(fèi)用[6]，而且易發(fā)展成骨髓炎，使患者腕關(guān)節(jié)功能面臨喪失的危險，嚴(yán)重者引發(fā)全身感染，威脅患者的生命安全[7]。積極預(yù)防和控制患者術(shù)后感染是外科領(lǐng)域最重要的一項(xiàng)課題，對于減少家庭負(fù)擔(dān)以及國家醫(yī)療支出具有重要意義。作者查閱相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)目前關(guān)于探究橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后發(fā)生切口感染的研究較少，其臨床意義并未引起骨科醫(yī)師以及研究者的重視。因此，本研究分析橈骨遠(yuǎn)端病例的術(shù)周及檢驗(yàn)資料，探究影響橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者術(shù)后發(fā)生切口感染的危險因素，為預(yù)防此類并發(fā)癥提供證據(jù)支持，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2014年1月1日—2018年6月30日在我院行手術(shù)治療的橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者627例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥18歲；②影像學(xué)檢查診斷為橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；③接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡<18歲；②陳舊性橈骨遠(yuǎn)端骨折(受傷至手術(shù)間隔>1個月)；③病理性骨折或腫瘤所致骨折者；④術(shù)前有認(rèn)知障礙、意識不清不能配合者；⑤酒精依賴或精神類藥物濫用史者；⑥術(shù)前確診已有感染者。

1.2切口感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 切口感染依據(jù)2017年頒布的美國疾病防治中心(Centers for Disease Control,CDC)診斷切口感染修訂版，依據(jù)病歷中對術(shù)后切口的描述進(jìn)行判斷。將感染分為淺感染和深感染。淺感染定義為術(shù)后1個月內(nèi)發(fā)生的累及皮膚和淺筋膜的感染，癥狀表現(xiàn)為切口紅、腫、熱、痛，口服抗生素或局部切口換藥護(hù)理即可痊愈，無需手術(shù)干預(yù)。深感染定義為發(fā)生于內(nèi)固定術(shù)后1年內(nèi)的感染，累及深筋膜及以下組織，切口表現(xiàn)為早期裂開、化膿、底部皮下瘺道形成、脂肪液化，全身可有體溫升高、寒戰(zhàn)等表現(xiàn)，切口分泌物經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)陽性。

1.3術(shù)周及化驗(yàn)資料調(diào)取 課題組有3名調(diào)查員分別負(fù)責(zé)調(diào)取患者的電子病歷、影像學(xué)資料和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)，收集數(shù)據(jù)。包括性別、年齡、身高、體重、居住地(城市或農(nóng)村)、受傷機(jī)制、側(cè)別、損傷類型(閉合、開放傷，并將開放傷按照Gustilo分類系統(tǒng)進(jìn)行分級)、骨折AO分型(B或C型)；生活方式(吸煙、飲酒)及基礎(chǔ)疾病(糖尿病、高血糖、心臟病、風(fēng)濕免疫類疾病、腦血管疾病)。麻醉和手術(shù)相關(guān)資料：術(shù)前等待時間、手術(shù)時機(jī)(急診或者擇期手術(shù))、美國麻醉協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級、術(shù)中失血量、手術(shù)時間、麻醉方式、術(shù)后應(yīng)用引流、術(shù)后應(yīng)用抗生素等。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板和血清白蛋白等。

1.4變量定義及分組 將體重指數(shù)(body mass index,BMI)按照適合國人的標(biāo)準(zhǔn)分為5組：體重不足(BMI<18.5)、正常(BMI 18.5～23.9)、超重(BMI 24.0～27.9)、肥胖(BMI 28.0～31.9)和病態(tài)性肥胖(BMI>32.0)[6]。術(shù)前等待定義為從受傷至手術(shù)的間隔。受傷機(jī)制進(jìn)一步分類為低能量損傷(平地摔倒所致骨折)和高能量損傷(高處墜落、車禍、銳器傷、機(jī)械壓傷)。將手術(shù)時間按照百分位進(jìn)行分類，即以80%位列為截斷點(diǎn)，超過80%位點(diǎn)為手術(shù)時間延長。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗(yàn)、單因素方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。影響因素確定采用多因素Logistics回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1不同臨床指標(biāo)切口感染發(fā)生率比較 627例患者發(fā)生切口感染42例，切口感染發(fā)生率為6.7%，深感染11例(1.7%)，淺感染31例(5.0%)。感染發(fā)生于術(shù)后1～64 d，中位發(fā)生時間7.5 d，感染發(fā)生時間有較大變異。不同年齡、BMI、吸煙狀態(tài)、糖尿病、風(fēng)濕免疫疾病、骨折AO分型、骨折類型、手術(shù)時機(jī)、ASA分級、手術(shù)時間、術(shù)前血紅蛋白水平以及白蛋白水平橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者術(shù)后發(fā)生切口感染發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見表1。

表1 不同臨床指標(biāo)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后 切口感染發(fā)生率比較 Table 1 Comparison of rate of SSI for different variables following surgeries of distal radius fractures (例數(shù)，%)

表1 (續(xù))

*紅細(xì)胞參考范圍:女性3.5～5.0×1012/L;男性4.0～5.5×1012/L #血紅蛋白參考范圍:女性 110～150 g/L;男性120～60 g/L

2.2多因素Logistics回歸分析 以骨折術(shù)后發(fā)生感染為因變量，以2.1項(xiàng)中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，進(jìn)行多因素Logistics回歸分析，結(jié)果顯示：吸煙、開放骨折GustiloⅡ～Ⅲ型、手術(shù)時間>130 min和術(shù)前白蛋白水平<35 g/L是橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)術(shù)后發(fā)生切口感染的影響因素。見表2，3。

表2 變量賦值表Table 2 The value assignment for each Variable

表3 術(shù)后切口感染相關(guān)危險因素的多因素Logistics回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of related factors associated with postoperative incision infection

3 討 論

橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后發(fā)生切口感染是個棘手的問題，一直困擾骨科醫(yī)生。了解發(fā)生切口感染的基本流行病學(xué)特征，并有目的地根據(jù)患者自身所攜帶的相關(guān)危險因素建立系統(tǒng)的預(yù)防體系是預(yù)防此類并發(fā)癥的關(guān)鍵，也是臨床流行病學(xué)的基本任務(wù)。但是，翻閱文獻(xiàn)此類研究目前仍非常少見。本研究所在醫(yī)院為骨科專科醫(yī)院，有足夠的病例資料進(jìn)行歸納總結(jié)，找出影響橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后發(fā)生切口感染的相關(guān)危險因素。

本研究結(jié)果顯示，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后切口感染發(fā)生率為6.7%，與之前報道的其他部位骨折術(shù)后感染發(fā)生率較為一致，與程海霞等[8]報道的感染率相比要低得多，這可能與納入的病例資料特征差異相關(guān)。在其研究中，納入的橈骨遠(yuǎn)端骨折損傷程度更為嚴(yán)重，均為AO分型系統(tǒng)C型骨折，且C3骨折類型占到總數(shù)的40%左右；另外，納入的骨折人群均經(jīng)切開復(fù)位鎖定板加壓內(nèi)固定治療，這些均會增加骨折周圍軟組織的損傷程度，導(dǎo)致更高的感染發(fā)生率。Wang等[9]研究指出，切開復(fù)位鎖定鋼板加壓內(nèi)固定作為侵入性手術(shù)會加劇骨折周圍組織的二次損傷，從而降低患者切口周圍抵抗感染的能力，增加感染風(fēng)險。盡管本研究多因素回歸分析并未得出鎖定板內(nèi)固定是發(fā)生切口感染的危險因素，但并不能忽略其在感染發(fā)生中的角色。

橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后發(fā)生切口感染的時機(jī)對于預(yù)防和干預(yù)很有臨床意義。本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生切口感染的中位時間在術(shù)后1周，因此在術(shù)后第1周內(nèi)密切關(guān)注切口并進(jìn)行良好的切口換藥、減少甚至避免刺激性食物或飲料攝入、保持室內(nèi)干燥通風(fēng)環(huán)境對于預(yù)防切口感染很有必要。開放骨折作為一個共識危險因素，其在感染發(fā)生過程中的角色與臨床機(jī)制在之前文獻(xiàn)中得到闡明[6，10]。本研究結(jié)果顯示，GustiloⅡ～Ⅲ型損傷是術(shù)后切口感染的影響因素。因此，如何選擇有效的方式和時機(jī)進(jìn)行清創(chuàng)以最大限度地優(yōu)化已受損的軟組織是處理開放傷的核心問題。目前主要措施包括迅速開放傷分級、徹底多次清創(chuàng)以及臨時外固定等，有利于軟組織恢復(fù)，為最終內(nèi)固定節(jié)約時間。本研究并不能對開放傷這幾個要素的角色問題分層次闡述，一方面是由于本研究為回顧性性質(zhì)，此類變量記載不詳(開放傷分級)；另一方面也由于本研究的樣本量較小，只有11例進(jìn)行了臨時外固定，不足以產(chǎn)生統(tǒng)計顯著性。因此，未來需要前瞻性大樣本隊(duì)列研究以確定清創(chuàng)時機(jī)、清創(chuàng)次數(shù)以及外固定何時開始應(yīng)用、應(yīng)用的持續(xù)時間等對切品感染的作用。

除了開放傷外，患者的自身疾病狀態(tài)、不良生活習(xí)慣及手術(shù)操作等因素均會對切口感染產(chǎn)生影響。本研究結(jié)果顯示，糖尿病、吸煙、手術(shù)時間延長及術(shù)前白蛋白水平<35 g/L是切口感染的影響因素。糖尿病患者微循環(huán)受到損害，皮膚表面糖分較高，加之創(chuàng)傷后應(yīng)激性糖水平增高，極易導(dǎo)致切口感染的發(fā)生[11-12]；因此術(shù)前充分評估患者的血糖狀態(tài)，對糖尿病患者常規(guī)監(jiān)測糖化血紅蛋白值，區(qū)分慢性高糖狀態(tài)還是創(chuàng)傷應(yīng)激性高糖對于住院期間的醫(yī)療干預(yù)策略意義重大。同時，對吸煙患者從入院起即強(qiáng)制戒煙，這對于減少切口感染的發(fā)生非常有必要。之前有臨床研究和薈萃分析指出，短期戒煙也能夠明顯降低感染率[13-15]。骨科手術(shù)薈萃分析[16]探究了白蛋白降低與感染的關(guān)系，本研究所得結(jié)論與之一致。術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)不僅對切口愈合有直接的關(guān)系，補(bǔ)給切口愈合所需的各種蛋白和氨基酸成分，也是機(jī)體能否發(fā)揮免疫抵抗能力的關(guān)鍵，術(shù)前優(yōu)質(zhì)蛋白供給也是一個很重要的考慮。手術(shù)時間延長是影響術(shù)后并發(fā)癥的重要變量，也屬于各種因素交雜所致的一個結(jié)果，如患者肥胖(分離組織以及內(nèi)固定物定位更耗時)、夜間手術(shù)(參與者較少以及術(shù)者精力和體力較差)、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及技巧不足、患者合并基礎(chǔ)疾病較多等，但這些因素大多不可調(diào)。因此，采用優(yōu)化手術(shù)流程、根據(jù)患者自身疾病條件合理制定出最優(yōu)手術(shù)方案、復(fù)雜手術(shù)更傾向于年資高者等舉措，在不影響手術(shù)質(zhì)量的前提下縮短手術(shù)時間，減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究的最主要缺點(diǎn)就是回顧性設(shè)計，不能保證在收集資料方面的完全準(zhǔn)確無誤。一方面，通過回顧患者病歷進(jìn)行查閱的資料信息，對患者的某些主觀匯報變量如疾病狀態(tài)無從驗(yàn)證；另一方面，無法對一些指標(biāo)進(jìn)行量化，例如每天吸煙的量及患者吸煙持續(xù)時間，必然對感染等并發(fā)癥的影響不同。本研究的另一個缺點(diǎn)是無法對患者感染的后續(xù)狀態(tài)進(jìn)行追蹤，尤其是感染對腕關(guān)節(jié)功能的影響無從得知。因此，尚需大樣本前瞻性研究驗(yàn)證結(jié)論并繼續(xù)對感染的影響進(jìn)行探索。