高血栓負(fù)荷伴彌漫性病變的STEMI患者延期支架植入術(shù)的效果觀察

杜 超，張麗華，江 平*，王立君，秦利強，張國瑞

(1.河北省石家莊市第三醫(yī)院心內(nèi)一科，河北 石家莊 050011；2.河北省石家莊市第三醫(yī)院功能科，河北 石家莊 050011)

急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(primary percutaneous coronary intervention， PPCI)是救治急性ST段抬高型心肌梗死( ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)的重要方法[1]，其核心目的是盡早開通阻塞冠狀動脈、恢復(fù)正常血流和心肌灌注，從而盡量多的挽回頻臨死亡心肌，盡量保留心功能，降低近遠(yuǎn)期死亡等并發(fā)癥，改善預(yù)后。但PPCI術(shù)中無復(fù)流或慢血流是導(dǎo)致住院死亡及遠(yuǎn)期主要不良心臟事件(major adverse cardiovascular events，MACE)最重要原因之一，嚴(yán)重影響急診介入治療效果。因此，如何更好的解決這一重要問題，成為目前STEMI救治的熱點。當(dāng)前認(rèn)為其發(fā)生的主要原因包括微栓塞、缺血-再灌注損傷、內(nèi)皮功能異常、白細(xì)胞聚集等，以上因素均單獨或混合性參與了無復(fù)流或慢血流的發(fā)生、發(fā)展[2-3]。現(xiàn)有資料顯示，PPCI中無復(fù)流或慢血流出現(xiàn)的概率高達(dá)10.0%～50.0%，預(yù)測因素主要包括高齡、就診延誤、合并血糖異常、高血栓負(fù)荷及病變彌漫性長等[4-5]。其中與臨床PPCI操作密切相關(guān)的，常常會困擾急診介入醫(yī)生的主要問題即高血栓負(fù)荷病變和彌漫性長病變，主要原因是此類病變在PPCI治療過程中會導(dǎo)致大量微小栓子脫落至冠狀動脈遠(yuǎn)端，造成廣泛微循環(huán)阻塞。如何更好地治療此類患者，臨床進(jìn)行了許多探索，如血栓抽吸、冠狀動脈內(nèi)用藥、延期支架植入等，但尚未達(dá)成統(tǒng)一、有效地認(rèn)識和方法。本研究旨在觀察病變血管血栓的負(fù)荷嚴(yán)重合并長病變的STEMI患者，經(jīng)抽栓導(dǎo)管抽吸聯(lián)合應(yīng)用藥物后，比較即刻與延期支架植入后冠狀動脈灌注、心功能等指標(biāo)的差異，探索更好的治療措施。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1月—2019年6月就診于我院的STEMI并行急診冠狀動脈造影后判斷為高血栓負(fù)荷，心肌梗死溶栓實驗(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血栓積分≥4分，經(jīng)初步介入操作(單純或聯(lián)合導(dǎo)絲通過、血栓抽吸、小球囊擴(kuò)張、冠狀動脈內(nèi)用藥)，至心肌梗死相關(guān)冠狀動脈(infarction related artery，IRA)達(dá)到TIMI3級，造影判定病變長度>20 mm的患者93例，按隨機數(shù)字表法分為即刻組47例和延期組46例。2組性別、年齡、吸煙比率、合并疾病、梗死血管分布、基線與經(jīng)介入初步干預(yù)后造影TIMI血栓評分、恢復(fù)至TIMI血流3級時間、門-球(door-to-balloon，D2B)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國急性心肌梗死診斷和治療指南(2015)》診斷的急性STEMI；(2)發(fā)病在12 h內(nèi)；(3)冠狀動脈造影同時滿足以下特點，①高血栓負(fù)荷，TIMI血栓積分≥4分，②經(jīng)初步介入干預(yù)，如導(dǎo)絲通過、血栓抽吸、球囊擴(kuò)張、冠狀動脈內(nèi)用藥后達(dá)到TIMI 3級血流，IRA病變長度>20 mm；(4)志愿行介入治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>75歲；②心源性休克；③心功能Killip分級3～4級；④嚴(yán)重肝腎功異常病史；⑤腫瘤晚期；⑥不能配合研究者。

1.3治療方法 遵照《中國急性心肌梗死診斷和治療指南(2015)》，接診后即應(yīng)用雙聯(lián)負(fù)荷量抗血小板藥物(阿司匹林聯(lián)用氯吡格雷或替格瑞洛)，應(yīng)用普通肝素抗凝。根據(jù)有無禁忌證，使用“他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑(angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI/angiotensin receptor blocker，ARB)、β受體阻滯劑”等藥物。行急診冠狀動脈造影，按照目前國際公認(rèn)的TIMI血栓積分標(biāo)準(zhǔn)，≥4分為高血栓負(fù)荷。依照《冠狀動脈血栓抽吸臨床應(yīng)用專家共識》[6]進(jìn)行血栓抽吸，抽吸導(dǎo)管無法通過狹窄時可行球囊預(yù)擴(kuò)張，按照TIMI標(biāo)準(zhǔn)，至IRA血流達(dá)到TIMI3級，造影判斷IRA病變>20 mm者作為研究對象。即刻組行后續(xù)支架植入操作。延期組患者結(jié)束第1次介入操作。2組靜脈泵人普通肝素72 h，替羅非班24 h。延期組于住院第8天復(fù)查造影，術(shù)者根據(jù)造影情況行支架植入操作，如IRA直徑狹窄≤70%，TIMI血流3級且根據(jù)美國國立心肺血液研究所定義，無C型及以上夾層，則不植入支架。術(shù)者自行決定是否冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用藥物及何種藥物(替羅非班、尿激酶原、硝普鈉、尼可地爾)，藥物由抽吸導(dǎo)管向IRA內(nèi)注射，介入操作的第1術(shù)者由指定的2名高年資介入醫(yī)師完成。

1.4觀察指標(biāo) 比較支架植入后2組慢血流/無復(fù)流發(fā)生率(TIMI 0～2級定義為慢血流/無復(fù)流)、人均支架植入數(shù)量及長度。于發(fā)病時和6個月時記錄左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions，LVEF)、左心室舒張末內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic dimension，LVD)。隨訪6個月比較2組MACE，包括靶血管再次血運重建、心源性死亡、心臟原因再住院等。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用兩獨立樣本的t檢驗和配對t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；Kaplan-Meier生存曲線評估累積無MACE生存率。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組主要用藥情況比較 2組主要用藥情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組主要用藥情況比較Table 2 Comparison of main drugs used in two groups (例數(shù))

2.22組介入數(shù)據(jù)比較 支架植入后，延期組慢血流/無復(fù)流發(fā)生率顯著低于即刻組，人均支架植入數(shù)和平均支架長度小于即刻組，無支架植入比例高于即刻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組介入數(shù)據(jù)比較Table 3 Comparison of coronary intervention data between the two groups

2.32組心臟超聲指標(biāo)比較 發(fā)病時，2組LVEF和LVD差異無統(tǒng)計學(xué)(P>0.05)；6個月后，2組LVEF明顯高于發(fā)病時，LVD明顯低于發(fā)病時，延期組LVEF明顯低于即刻組，LVD明顯高于即刻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.42組住院資料和MACE事件比較 延期組首次住院時間長于即刻組，首次住院費用和再住院率低于即刻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，2組心源性死亡、支架后靶血管再次血運重建差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。繪制Kaplan-Meier生存曲線評估生存率，延期組累積無MACE生存率顯著高于即刻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.924，P=0.027)，見圖1。

組別例數(shù)LVEF(%) 發(fā)病時6個月LVD(mmm)發(fā)病時6個月即刻組4741.64±4.9448.72±6.02*56.71±5.1249.95±6.68*延期組4642.08±5.1246.11±6.62*54.26±4.9452.02±5.71*t值0.5822.0610.3162.426P值0.5620.0420.7530.017

*P值<0.05與發(fā)病時比較(配對t檢驗)

表5 2組住院資料和MACE事件比較Table 5 Comparison of MACE, length of stay and average cost of stay during 6 month follow-up

圖1 Kaplan-Meier生存曲線評估累積無 MACE生存率

Figure 1 Kaplan-Meier survival curve assessment cumulative mace free survival

3 討 論

更快開通閉塞血管，挽救更多瀕臨壞死心肌細(xì)胞，是STEMI患者救治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，因此國內(nèi)外指南都將急診PCI作為STEMI治療的重要推薦措施。目前胸痛中心在全國推廣，目標(biāo)之一即是完善PCI救治鏈條中各個環(huán)節(jié)，以更好地縮短心肌缺血時間，最大限度地保留心功能，改善近、遠(yuǎn)期預(yù)后。目前數(shù)據(jù)已顯示出卓越成效，各家標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心在成立至運行的過程中，通過不斷優(yōu)化，持續(xù)改進(jìn)，D2B時間明顯較前縮短，伴隨其他救治措施的完善，STEMI患者的救治水平得以極大提高[7]。然而，國內(nèi)外數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)D2B時間下降到90 min后，急性心肌梗死的救治成功率卻進(jìn)入平臺期。原因涉及多個方面。患者方面，需加強宣教，提高急救意識，縮短院外延誤時間，減少總?cè)毖獣r間；醫(yī)療方面，需進(jìn)一步優(yōu)化再灌注措施，加強再灌注過程中全程心肌保護(hù)，以更好地保護(hù)心功能，減少并發(fā)癥。目前多項研究發(fā)現(xiàn)，無復(fù)流/慢血流能明顯提高近遠(yuǎn)期病死率，嚴(yán)重?fù)p傷心功能、增加心律失常等，嚴(yán)重影響救治效果[8-9]。因此，更好地處理及預(yù)防無復(fù)流/慢血流成為備受關(guān)注的問題。無復(fù)流/慢血流的主要原因有以下幾點：①冠狀動脈遠(yuǎn)端栓塞，進(jìn)行介入治療尤其球囊的擴(kuò)張和支架植入時，會因局部血栓團(tuán)塊、粥樣斑塊等受擠壓，形成大量微小栓子，直接造成微循環(huán)阻塞；②缺血再灌注損傷，再灌注治療會造成局部心肌組織氧自由基增多，鈣超載等，使心肌細(xì)胞出現(xiàn)能量代謝障礙，即再灌注損傷；③冠狀動脈痙攣，斑塊不穩(wěn)定及血栓碎裂使縮血管因子產(chǎn)生增多，導(dǎo)致冠狀動脈微血管痙攣，同時缺血再灌注損傷可興奮交感神經(jīng)，加重冠狀動脈痙攣；④冠狀動脈結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)梗死區(qū)微血管及毛細(xì)血管可見血管內(nèi)皮損害。據(jù)此原理，臨床工作中，通過不斷探索，提出一些預(yù)防及治療措施，如避免過度擴(kuò)張、直接支架植入、血栓抽吸、延期支架術(shù)、缺血后適應(yīng)技術(shù)、使用某些藥物等，被多項小規(guī)模研究證實有效。高血栓負(fù)荷及長病變是急性心肌梗死急診介入術(shù)中導(dǎo)致無復(fù)流/慢血流的重要因素，目前被廣泛認(rèn)可，因此本研究選擇了此類人群作為觀察無復(fù)流/慢血流現(xiàn)象的樣本，以更好的減少混雜因素干擾，從而提供更可信的結(jié)果。

現(xiàn)有經(jīng)驗認(rèn)為，針對高血栓負(fù)荷患者，抽栓及聯(lián)合冠狀動脈內(nèi)用藥是有效辦法，但仍有一定比例患者發(fā)生無復(fù)流/慢血流。因此，部分專家提出延期支架植入治療策略。研究顯示，與即刻支架術(shù)相比，延期支架可顯著降低冠狀動脈無復(fù)流/慢血流和遠(yuǎn)段栓塞發(fā)生率[10]。國內(nèi)外多項研究均發(fā)現(xiàn)延期支架的益處[11-13]。MIMI及DANAMI3-DEFER研究雖然得出陰性結(jié)果，但其只能證明STEMI患者中常規(guī)延遲支架并不會帶來獲益，而臨床能獲益的、適合做延遲支架術(shù)的患者可能并未被篩選出[14-15]。另一方面分析，MIMI及DANAMI 3-DEFER研究至少證實了延期支架是安全的。由此，本研究選擇了發(fā)生無復(fù)流/慢血流的高危患者，即高血栓負(fù)荷合并彌漫性病變病例，行延期支架植入，以探討更加需要延期支架植入、更能從中獲益的人群。由于STEMI血栓特性，發(fā)病48 h～5 d容易發(fā)生遠(yuǎn)端栓塞、冠狀動脈無復(fù)流，因此本研究選擇發(fā)病1周為延期支架植入時間。

本研究結(jié)果顯示，延期組支架后無復(fù)流/慢血流比例明顯低于即刻組(P<0.05)。隨訪至6個月時，2組LVEF明顯高于發(fā)病時，LVD明顯低于發(fā)病時，且延期組LVEF明顯低于即刻組，LVD明顯高于即刻組(P<0.05)。延期支架組有5例(10.87%)患者因復(fù)查造影時IRA狹窄程度<70%，TIMI血流3級且無嚴(yán)重夾層，因此未行支架治療，與即刻組比較，植入支架明顯減少。延期組人均支架植入數(shù)少于即刻組，平均支架長度短于即刻組。延期組雖然住院時間長于即刻組，但平均住院費用和再住院率少于即刻組(P<0.05)。2組心源性死亡及靶血管再次血運重建差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)合延組支架植入更少及長度更短，推測更長期隨訪，這2項指標(biāo)有可能出現(xiàn)顯著性差異。為本研究的局限性為分析與觀察時間較短、入選病例偏少。關(guān)于延期介入時間的選擇，國內(nèi)外研究均有差別，多數(shù)為2～28 d，究竟延期多長時間更加合理，尚未探討，這也是研究的不足之處。

總之，對于高血栓負(fù)荷的急性心肌梗死患者，即使進(jìn)行了充分的支架前準(zhǔn)備，如充分的血栓抽吸、完善的藥物治療，當(dāng)IRA為彌漫性病變時，延遲支架植入可以顯著減少無復(fù)流/慢血流發(fā)生率，可以更好的保護(hù)心功能。盡管增加了住院時間，但明顯減少了住院費用，降低了個人及醫(yī)保的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣。