2019歐洲胃腸道內(nèi)鏡學(xué)會結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備指南解讀

都 賢，時(shí)曉冬，牛巍巍，張曉嵐

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院消化內(nèi)科，河北省消化病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北省消化病研究所，河北 石家莊 050035)

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的普及，結(jié)腸鏡檢查越來越受到人們的重視，而腸道準(zhǔn)備好壞直接影響結(jié)腸鏡檢查效率，國內(nèi)外關(guān)于腸道準(zhǔn)備的研究越來越多，腸道準(zhǔn)備的指南亦頻頻更新。2019年7月，歐洲胃腸道內(nèi)鏡學(xué)會(European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE)更新發(fā)布了結(jié)腸鏡檢查的腸道準(zhǔn)備指南[1]，該指南是對2013年版腸道準(zhǔn)備指南的同名更新[2]，主要針對結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備的不同方面提出指導(dǎo)建議。筆者從腸道準(zhǔn)備飲食限制、患者告知、用藥時(shí)機(jī)、輔助藥物、瀉藥選擇和特殊情況等幾個(gè)方面，對內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備的措施進(jìn)行解讀，以期加深臨床醫(yī)護(hù)對新指南的認(rèn)知和理解[1]，從而全方位地提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，最大程度使患者獲益。

1 建議在結(jié)腸鏡檢查前1 d應(yīng)用低纖維、低渣飲食(強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù))

結(jié)腸鏡檢查前飲食非常重要，此次指南依然強(qiáng)調(diào)結(jié)腸鏡檢查前1 d進(jìn)食低纖維、低渣飲食，與2013年頒布舊指南一致，并且新指南將推薦等級由弱推薦升級為強(qiáng)烈推薦。在臨床試驗(yàn)中，人們通常將纖維攝入量<10 g/d定義為低渣飲食。一項(xiàng)納入789例患者的臨床研究證實(shí)，低渣飲食可以改善腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量，并且不良反應(yīng)較少；同樣一項(xiàng)納入9個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT) 的Meta分析共納入1 686例患者，研究同樣證實(shí)結(jié)腸鏡檢查前低渣飲食有利于腸道清潔，并且耐受性好，不良反應(yīng)小；而流食和低渣飲食2組在腸道清潔度上無明顯差異，我國腸道準(zhǔn)備指南亦推薦結(jié)腸鏡檢查前1 d進(jìn)行低渣飲食，與歐洲的此次腸道準(zhǔn)備指南相一致。

新版指南中低纖維飲食包括一些新鮮的去皮水果和煮熟的蔬菜(如蘋果、胡蘿卜)、奶酪、肉、魚和白面包，而不建議將全麥面包、木瓜、糙米與一些水果和蔬菜(如橘子、蘑菇)一起食用；近期也有小量研究證實(shí)預(yù)包裝飲食包可提高腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量和患者對腸道準(zhǔn)備的依從性以及滿意度，與舊指南一致，但對檢查前低纖維飲食的量未作具體推薦。

2 腸道準(zhǔn)備前加強(qiáng)患者的宣教，可以提高腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量(強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù))

新版指南推薦有效的腸道準(zhǔn)備可顯著提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量，有利于腺瘤和早期腫瘤的檢查。為易于患者掌握和理解，指南強(qiáng)調(diào)腸道準(zhǔn)備前應(yīng)有專業(yè)人員積極對患者進(jìn)行宣教，告知患者完整的腸道準(zhǔn)備信息，包括腸道準(zhǔn)備的重要性、飲食限制的時(shí)間和要求、瀉藥的使用時(shí)間、劑量和使用方案、不良反應(yīng)的應(yīng)對措施、依從性的重要性等，并提供書面指導(dǎo)(告知單、手冊、圖冊等)，亦可通過聯(lián)合電話短信進(jìn)行腸道準(zhǔn)備相關(guān)指導(dǎo)。新版指南特別提出腸道準(zhǔn)備宣教視頻或宣教網(wǎng)站可改善患者的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，提高息肉檢出率，增加盲腸插管率，提升患者滿意度。此外，國內(nèi)微信和微信小程序的使用，可對患者的就診時(shí)間、腸鏡檢查前飲食及瀉藥的用法用量進(jìn)行實(shí)時(shí)指導(dǎo)，讓患者主動參與腸道準(zhǔn)備過程，從而有效提高患者的依從性和腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。

3 腸道準(zhǔn)備前的輔助用藥

3.1不建議腸道準(zhǔn)備前常規(guī)使用促動力藥物(推薦等級低，低質(zhì)量證據(jù)) 在腸道準(zhǔn)備中，常用的促動力藥物包括蘆比前列酮、伊托必利和莫沙必利等；魯比前列酮為新型的氯離子-2通道激活劑，可促進(jìn)腸道分泌和蠕動。三項(xiàng)RCT研究中僅一項(xiàng)RCT研究證實(shí)蘆比前列酮可以提高腸道準(zhǔn)備的效率，但研究同時(shí)指出蘆比前列酮確切的效果仍需要進(jìn)一步大規(guī)模試驗(yàn)加以證實(shí)。莫沙必利是臨床上較為常用的促動力藥物，一項(xiàng)RCT研究證實(shí)莫沙必利僅僅能夠增加左半結(jié)腸腸道準(zhǔn)備的效率。伊托必利在腸道準(zhǔn)備前應(yīng)用亦有研究，結(jié)果提示在腸道準(zhǔn)備前應(yīng)用伊托必利，在息肉檢出率和不良事件發(fā)生率方面與對照組均無明顯差別。因此，ESGE仍然不建議常規(guī)應(yīng)用促動力藥，與舊版指南一致，但證據(jù)水平由中等質(zhì)量證據(jù)降至低質(zhì)量證據(jù)。

3.2建議在腸道準(zhǔn)備中加入西甲硅油(推薦級別低，中等質(zhì)量證據(jù)) 與舊版指南一致，證據(jù)水平由高質(zhì)量證據(jù)變?yōu)橹械荣|(zhì)量證據(jù)。西甲硅油/二甲硅油主要通過直接作用于氣泡的表面，降低其表面張力，使氣泡破裂釋放，最后通過腸道蠕動排出。在腸道準(zhǔn)備過程中適當(dāng)應(yīng)用西甲硅油可有效減少氣泡的產(chǎn)生，從而提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，并有助于提高患者檢查時(shí)的舒適度和減輕患者內(nèi)鏡檢查后的腹脹程度。用法推薦：西甲硅油30 mL，可與最后一份瀉藥同時(shí)服用，或者于瀉藥服用完成后30～60 min內(nèi)服用；也可選用二甲基硅油，但口服西甲硅油的最佳劑量未作具體推薦。

新指南同時(shí)指出腸鏡檢查的過程中應(yīng)通過活檢通道直接注入腸腔，而不建議使用附送水通道給藥，因?yàn)槲骷坠栌腿菀自诮Y(jié)腸鏡的通道內(nèi)形成一層生物膜，活檢孔道可通過內(nèi)鏡清洗消毒去除生物膜，而附送水孔道無法清洗。因此，不建議應(yīng)用西甲硅油由附送水孔道注入。

3.3不推薦腸道準(zhǔn)備過程中進(jìn)行灌腸處理(強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)) 一項(xiàng)RCT研究證實(shí)在標(biāo)準(zhǔn)的腸道準(zhǔn)備中進(jìn)行灌腸并不能提高腸道清潔的程度，另一項(xiàng)RCT同樣證實(shí)5 d的口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑和灌腸方案也不能提供足夠的腸道清潔。因此，新版指南依然強(qiáng)調(diào)在標(biāo)準(zhǔn)腸道準(zhǔn)備中加入灌腸并不能改善腸道清潔的程度，反而降低了腸道準(zhǔn)備的接受度，與舊版指南一致。

4 腸道準(zhǔn)備過程中瀉藥的應(yīng)用時(shí)機(jī)

4.1建議擇期腸鏡檢查者應(yīng)選擇分次給藥方案(強(qiáng)烈的推薦，高質(zhì)量的證據(jù)) 大量的臨床試驗(yàn)證實(shí)分次口服行腸道準(zhǔn)備可提高腸道清潔程度，有利于提高腺瘤檢出率和腫瘤的診斷率，并且患者復(fù)查結(jié)腸鏡的意愿明顯高于單次口服瀉藥組。因此，新版指南依然推薦擇期行腸鏡檢查患者應(yīng)采用分次給藥的方案，與舊版指南一致。

4.2建議對下午行結(jié)腸鏡檢查的患者，推薦選擇當(dāng)日腸道準(zhǔn)備的給藥方案(強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)) 多項(xiàng)研究證實(shí)下午行結(jié)腸鏡的患者，選擇當(dāng)日口服瀉藥患者與選擇分次口服瀉藥的患者進(jìn)行比較，當(dāng)日單次口服瀉藥組不但腹脹的癥狀較輕、睡眠質(zhì)量較好，并且腸道準(zhǔn)備好壞、患者耐受性及腺瘤檢出率方面均與分次口服瀉藥組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，新版指南強(qiáng)調(diào)，對于下午行結(jié)腸鏡檢查的患者，推薦應(yīng)用當(dāng)日口服瀉劑的方案。

4.3建議無痛結(jié)腸鏡檢查前至少2 h完成腸道準(zhǔn)備(強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)) 許多醫(yī)師特別是麻醉科醫(yī)生擔(dān)心第二次應(yīng)用瀉劑時(shí)間與結(jié)腸鏡檢查開始時(shí)間間隔如果過短，會增加引起吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。但眾多試驗(yàn)均證實(shí)禁食水的時(shí)間與吸入性肺炎發(fā)生并不相關(guān)，另外分次口服瀉劑胃內(nèi)存留的液體與結(jié)腸鏡檢查前1 d禁食相同。因此，此次指南結(jié)合美國麻醉協(xié)會的指南意見，推薦結(jié)腸鏡檢查開始前至少2 h完成腸道準(zhǔn)備。

5 腸道準(zhǔn)備過程中瀉藥選擇

5.1建議使用高容量或低容量的聚乙二醇(polyethylene glycol，PEG)為基礎(chǔ)的方案，以及非PEG為基礎(chǔ)的方案 對于可能出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂的患者，應(yīng)根據(jù)患者情況選擇合適的瀉藥(強(qiáng)烈的推薦，中等質(zhì)量的證據(jù))與舊版指南相比，舊版指南推薦4 L PEG方案用于常規(guī)腸道準(zhǔn)備，另外2 L PEG+抗壞血酸或枸櫞酸鎂+匹克硫酸鈉等可作為有效的替代方案，同時(shí)新版指南出于安全性考慮，更具體的列出各腸道準(zhǔn)備方案不推薦用于某些特殊患者，見表1。

表1 常規(guī)腸道準(zhǔn)備瀉藥有效性和安全性總結(jié)

5.2不推薦常規(guī)口服磷酸鈉用于腸道準(zhǔn)備(強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)) 當(dāng)前絕大多數(shù)研究證實(shí)口服磷酸鈉行腸道準(zhǔn)備與PEG效果相當(dāng)，僅有1篇RCT研究應(yīng)用渥太華評分發(fā)現(xiàn)磷酸鈉優(yōu)于PEG，并且磷酸鈉的口感好，無腹痛、嘔吐的不良反應(yīng)，臨床推薦的方法90 mL液體或32片，共含有1.5 g鈉行分次口服行腸道準(zhǔn)備。

口服磷酸鈉鹽進(jìn)行腸道準(zhǔn)備最重要的并發(fā)癥為腎功能損壞，指南詳細(xì)界定了口服磷酸鈉鹽行腸道準(zhǔn)備的禁忌證及相對禁忌證。禁忌證：妊娠、年齡<18歲、3～5期腎衰竭(腎小球的濾過率< 60 mL·min-1·1.73 m-2)無法維持足量液體攝入、電解質(zhì)紊亂、不穩(wěn)定型心絞痛、有癥狀的心力衰竭等。發(fā)生急性腎損傷的高危因素包括年齡>55歲、低血容量、腎功能損傷、腸梗阻、活動性大腸炎及影響腎臟血液灌注的藥物(包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及非載體抗炎藥)。為了避免磷酸鈉鹽引起的腎功能損傷，臨床上應(yīng)識別導(dǎo)致腎功能損傷的高危因素，篩查和發(fā)現(xiàn)腎功能不全及電解質(zhì)紊亂的高危人群，避免液體攝入不足，在口服磷酸鈉鹽腸道準(zhǔn)備后3個(gè)月內(nèi)復(fù)查腎功能檢查。

6 特殊情況下的處理

6.1不建議對于便秘的患者施加任何特殊腸道準(zhǔn)備的措施(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)) 與舊版指南一致，仍舊認(rèn)為慢性便秘是腸道準(zhǔn)備不足的危險(xiǎn)因素之一，但目前仍缺乏證據(jù)支持對于便秘的患者應(yīng)增加任何特殊腸道準(zhǔn)備方法，包括促動力藥物和灌腸劑的治療，同時(shí)強(qiáng)調(diào)低容量腸道準(zhǔn)備方法在腸道準(zhǔn)備的效率上與高容量腸道準(zhǔn)備方法相同，且低容量腸道準(zhǔn)備方法耐受性更好。但近期發(fā)布的我國腸道準(zhǔn)備指南推薦對于便秘患者：①延長低纖維的飲食時(shí)間；②采用雙倍常規(guī)PEG溶液腸道準(zhǔn)備時(shí)的量；③聯(lián)合使用的腸道準(zhǔn)備劑(PEG和Na-P)；④交替使用腸道準(zhǔn)備劑(PEG或灌腸)；⑤提供輔助緩瀉劑(檸檬酸鎂或番瀉葉)。因此，對于便秘患者的腸道準(zhǔn)備方案尚需要進(jìn)一步的臨床研究。

6.2建議對于炎癥性腸病患者選擇基于PEG高容量或低容量的腸道準(zhǔn)備方案(強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)) 對于炎癥性腸病的患者，腸道準(zhǔn)備的好壞直接影響著病情的評估和異型增生的檢出率，多項(xiàng)指南中均強(qiáng)調(diào)色素內(nèi)鏡有利于炎癥性腸病病變的評估和異型增生的檢出，而色素內(nèi)鏡檢查更需要充分的腸道準(zhǔn)備效率，對于炎癥性腸病患者腸道準(zhǔn)備顯得尤為重要。因此，新版指南建議高容量或低容量基于PEG的腸道準(zhǔn)備方案用于炎癥性腸病患者，與舊版指南一致，并且推薦等級由弱推薦改為強(qiáng)烈推薦，證據(jù)水平由中等質(zhì)量證據(jù)改為高質(zhì)量證據(jù)。

6.3建議尚沒有充足的證據(jù)確定支持或反對使用特殊腸道準(zhǔn)備方案用于妊娠或哺乳期婦女 然而，如果有確切的腸鏡檢查指征，可以考慮應(yīng)用PEG方案，而乙狀結(jié)腸鏡檢查則首選灌腸方案(證據(jù)不足以明確獲益或風(fēng)險(xiǎn))。

與舊版指南一致，新版指南仍然強(qiáng)調(diào)妊娠時(shí)結(jié)腸鏡檢查似乎是可行的和相對安全的，但PEG在妊娠中的應(yīng)用還沒有得到廣泛的研究，目前還不清楚它是否會對胎兒造成傷害；由于孕期行完整腸道準(zhǔn)備的情況較少，故在乙狀結(jié)腸鏡檢查中推薦使用清潔灌腸。哺乳期婦女行腸道準(zhǔn)備的研究較少，如果臨床需要行結(jié)腸鏡檢查，在腸道準(zhǔn)備期間和之后應(yīng)盡可能地選擇中斷母乳喂養(yǎng)。

6.4建議下消化道出血患者選擇PEG方案行急診腸道準(zhǔn)備(強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)) 急診結(jié)腸鏡檢查指患者入院后的12～24 h內(nèi)進(jìn)行的內(nèi)鏡檢查，該檢查可能有助于內(nèi)鏡檢查、診斷和治療，并可降低腸道穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。急性下消化道出血行腸道準(zhǔn)備建議應(yīng)用4～6 L PEG方案，或者等效方案；對于老年或者體質(zhì)衰弱人群建議鼻飼給藥，并且建議給藥促動力或者止吐藥物有利于預(yù)防惡心等不適，促進(jìn)胃的排空，不建議不行腸道準(zhǔn)備直接進(jìn)行乙狀結(jié)腸或直腸鏡的檢查，這樣不但內(nèi)鏡下視野模糊，而且增加結(jié)腸鏡穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。

7 腸道準(zhǔn)備不充分情況下的處理

7.1建議腸道準(zhǔn)備不充分的患者除非有臨床禁忌應(yīng)在1年內(nèi)盡早復(fù)查結(jié)腸鏡，(強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)) 腸道清潔不足可能會造成遺漏病變的風(fēng)險(xiǎn)，故新版指南新增有相關(guān)內(nèi)容，建議對于腸道準(zhǔn)備不充分的患者應(yīng)在1年內(nèi)盡早的復(fù)查結(jié)腸鏡。雖然臨床研究對于當(dāng)天或者第2天行腸道準(zhǔn)備與擇期行腸道準(zhǔn)備在腸道準(zhǔn)備效率上存在一定的差異，但指南仍推薦應(yīng)用4 L PEG方法行腸道準(zhǔn)備，并建議盡早復(fù)查結(jié)腸鏡。

7.2建議患者進(jìn)行額外的腸道準(zhǔn)備(使用瀉藥或灌腸)后，可以當(dāng)天或第2天重復(fù)腸鏡檢查，下一次的腸道準(zhǔn)備方案應(yīng)根據(jù)失敗的可能原因給予個(gè)性化指導(dǎo)(弱推薦，很低質(zhì)量證據(jù)) 與舊版指南相比，舊版指南推薦了內(nèi)鏡下沖洗，新版指南未作專門推薦，強(qiáng)調(diào)在進(jìn)行下次腸道準(zhǔn)備的患者，應(yīng)仔細(xì)分析上次腸道準(zhǔn)備差的原因:嘔吐、依從性差及其他腸道準(zhǔn)備較差的原因，具體分析，制定更為合理的腸道準(zhǔn)備方案。

7.3建議給住院患者和照顧住院患者的照護(hù)人員專門的口頭或書面宣教說明，以提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量(強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)) 舊版建議醫(yī)護(hù)專業(yè)人員需對患者進(jìn)行口頭和書面告知，新版指南除了上述措施外，強(qiáng)調(diào)：①宣教對象不僅是患者本人，還包括照顧住院患者的臨床工作人員；②宣教的方式除了口頭或書面告知腸道準(zhǔn)備的注意事項(xiàng)外，還可聯(lián)合電話、短信指導(dǎo)，并且指南特別提出放映腸道準(zhǔn)備宣教視頻或建立宣教網(wǎng)站可提高患者的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，提高患者及照護(hù)者的滿意度。

7.4尚無充足的證據(jù)推薦使用專門的腸道準(zhǔn)備不充分預(yù)測模型用于臨床實(shí)踐 腸道準(zhǔn)備不充分的危險(xiǎn)因素包括患者的基線特征(高齡和男性)、基礎(chǔ)疾病(便秘、糖尿病、高血壓、肝硬化、卒中等)和藥物使用(毒麻藥品和三環(huán)類抗抑郁藥物等)。舊版的指南不推薦使用模型預(yù)測腸道準(zhǔn)備不充分患者以調(diào)整腸道準(zhǔn)備方案，新指南同樣認(rèn)為當(dāng)前的證據(jù)不充分。

新共識在國際最新文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合腸道準(zhǔn)備中存在的實(shí)際問題，詳細(xì)地介紹了腸道準(zhǔn)備的注意事項(xiàng)，為臨床醫(yī)護(hù)規(guī)范有效指導(dǎo)腸道準(zhǔn)備提供了科學(xué)指導(dǎo)。然而，在解讀新指南中仍然有許多不盡如人意之處，請用批判性的眼光看待解讀，緊密結(jié)合臨床實(shí)踐，提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。