長時灸“百會”治療腦卒中后伴認知功能障礙尿失禁療效觀察

冷 軍，魏方月，郭 文，劉會敏，冷笑雪

1 山東中醫藥大學第二附屬醫院，山東 濟南250001；

2 山東中醫藥大學，山東 濟南250014；

3 山東省特殊教育職業學院，山東 濟南250001

據相關研究報道，腦卒中后尿失禁總發生率為44.4%［1］，其中急性期尿失禁發生率為34.6%，而恢復期發生率為50.9%。有研究表明，認知障礙是卒中后尿失禁最大的負面預測因素，并與尿失禁的程度相關［2-4］。 本研究采用臨床隨機對照的設計，在常規針刺、認知功能訓練等康復訓練基礎上，應用長時灸百會穴（GV20）治療腦卒中后伴認知功能障礙尿失禁患者，取得良好療效，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1 診斷標準 參照2016 年中國老年醫學學會神經醫學分會制訂的《卒中后神經源性膀胱診治專家共識》［5］：卒中后非意識障礙人群中出現膀胱的儲存和排空障礙，表現尿失禁伴有或不伴有尿頻、尿急、尿潴留。診斷包括以下4 點：①卒中診斷的確立（參照《中國腦血管疾病分類2015》［6］，診斷為腦出血或腦梗死患者）；②存在尿失禁，伴有或不伴有尿頻、尿急、尿潴留；③兩者存在時間相關性，并用其他病因無法解釋；④伴有不同程度的認知障礙，簡易智力狀態檢查量表（Mini-mental state examination，MMSE）評分＜27 分［7］。

1.1.2 納入標準 ①生命體征穩定，病情已經控制，無嚴重并發癥及傳染性疾病，可配合進行康復訓練；②年齡≤75 歲，性別不限；③病程≥15 d；④患者家屬自愿簽署同意書。

1.1.3 排除標準 ①患者嚴重意識障礙或嚴重聽、理解障礙；②脊髓病變、腦部外傷與手術后等非腦血管疾患導致的尿失禁；③合并有泌尿系感染、前列腺疾患、術后損傷等其他原因導致的排尿阻滯；④患者有易出血傾向的疾患，或有明顯凝血功能障礙性疾患；⑤合并有嚴重的心肺功能疾患。

1.1.4 脫落和中止標準 ①患者出現嚴重不良反應、并發癥或病情惡化，不宜繼續接受研究；②患者依從性差，不愿繼續接受觀察；③患者未按規定治療或觀察資料不全而影響評估。

1.2 一般資料

收集2016 年4 月—2018 年12 月于山東中醫藥大學第二附屬醫院康復醫學科的腦卒中后伴認知功能障礙尿失禁患者80 例。 本研究方案經山東中醫藥大學第二附屬醫院倫理委員會審批通過，倫理批號：SZDEY2015-011-14。 采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組40 例。 2 組的性別、年齡、病程、疾病類型等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2 組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups （±s）

表1 2 組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups （±s）

組別對照組觀察組n 40 40男22 21性別 疾病類型女18 19年齡／歲61.35±8.34 60.65±7.23病程／d 34.58±8.21 32.83±8.35腦出血24 22腦梗死16 18

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 按不同功能障礙和臨床癥狀給予認知功能訓練、運動療法、物理因子療法、常規針刺、推拿、內科藥物等治療，有殘余尿的患者根據膀胱安全容量確定間歇導尿次數，并根據患者具體情況進行對癥處理。 在整個研究階段要求所有患者飲水量保持2 000～3 000 mL／24 h。

2.1.2 觀察組 在對照組基礎上，給予長時灸“百會”，具體操作如下：仰臥位，取頭頂正中線與兩耳尖連線的交叉處，有輕微凹陷處即是百會穴。 將單孔艾灸架固定于此位置，將點燃的純艾條（南陽市宛北艾絨廠，規格：18 mm×200 mm）一頭插入艾灸架中，與百會穴垂直，距離穴位周圍皮膚約3 cm 施灸，可適當調整距離及部位，以患者有感傳現象為佳、可耐受熱感為度。 艾條燃盡后及時更換，連續灸2 h 以上，如果患者能耐受，可不限時間。 1 次／d，每周7 次，共治療8 周或至治療終點（患者尿失禁癥狀消失）。 為了不影響其他治療，艾灸時間可選擇在中午或傍晚休息時進行。

2.2 觀察指標

2.2.1 簡易智力狀態檢查量表評分 簡易智力狀態檢查（Mini-mental state examination，MMSE）是最具影響的認知缺損篩選工具。 本量表最高得分為30 分，分數越高表示認知功能越好。①27～30 分：認知功能正常；②得分＜27 分：認知功能障礙，其中輕度認知功能障礙：MMSE≥21 分；中度認知功能障礙：MMSE 10～20 分；重度認知功能障礙：MMSE≤9 分。

2.2.2 24 h 排尿情況 連續觀察治療前3 d、治療8 周后3 d 的單次尿量、24 h 排尿次數、24 h 漏尿次數等排尿記錄，分別取平均值。

2.2.3 膀胱安全容量評定 患者充分排尿后處仰臥位，插入一次性導尿管導出殘余尿量并記錄殘余尿量。 連接好膀胱壓力容量評定系統（江蘇蘇云醫療器材有限公司，型號：SY-PY500），將500 mL 生理鹽水掛在評定系統的輸液架上與導尿管相連，關閉排尿通道，勻速向膀胱內灌注生理鹽水，觀察患者是否有漏尿、膀胱壓力變化及其他不良反應情況。膀胱壓力為40 cmH2O 時的膀胱最大容量為膀胱安全容量，操作結束后，拔除導尿管，保存測試結果并打印，比較治療前、治療8 周后膀胱安全容量的變化。 終止測試指征：①膀胱內壓力＞40 cmH2O 且不再下降；②500 mL 生理鹽水全部灌入膀胱，但最大膀胱壓力＜40 cmH2O；③灌注過程中出現漏尿癥狀；④患者出現大汗、面色蒼白、惡心等不良反應。

2.2.4 殘余尿量測定 分別于治療前、治療8 周后進行殘余尿量測定。 患者先自行排出尿液，再使用B 超儀測定殘余尿量。

2.2.5 日常生活能力評估 采用改良Barthel 指數量表（modified Barthel index，MBI）對患者日常生活能力進行評估［7］。 總分100 分，得分越高，獨立程度越高，依賴性越小，日常生活能力越好。

2.3 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行統計學處理。 計量資料以（±s）表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數資料以頻數（構成比）進行統計描述，治療前后比較采用χ2檢驗。等級資料采用Wilcoxon 秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

3 結 果

3.1 2 組試驗完成情況

對照組3 例未完成全部治療，觀察組1 例因新發腦梗死、1 例未完成全部治療。 對照組、觀察組試驗完成病例數分別為37 例、38 例。

3.2 2 組治療前后MMSE、MBI 評分比較

見表2。

表2 2 組治療前后MMSE、MBI 評分比較（±s）Table 2 Comparison of MMSE and MBI scores before and after treatment between two groups （±s）

表2 2 組治療前后MMSE、MBI 評分比較（±s）Table 2 Comparison of MMSE and MBI scores before and after treatment between two groups （±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05.

組別對照組觀察組n MMSE MBI治療后57.30±7.331）60.53±6.371）2）37 38治療前18.76±2.27 18.21±2.56治療后21.86±2.411）23.08±2.621）2）治療前54.86±7.15 53.21±5.85

3.3 2 組治療前后24 h 排尿情況比較

見表3。

表3 2 組治療前后24 h 排尿情況比較（±s）Table 3 Comparison of 24-hour urination before and after treatment between two groups （±s）

表3 2 組治療前后24 h 排尿情況比較（±s）Table 3 Comparison of 24-hour urination before and after treatment between two groups （±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05.

組別對照組觀察組n 37 38排尿次數／（次／d） 單次排尿量／（mL／次）漏尿次數／（次／d）治療前14.05±2.91 13.05±2.27治療后11.84±2.281）8.95±2.341）2）治療前7.81±1.85 7.68±1.57治療后6.59±1.941）5.13±1.861）2）治療前101.76±19.74 99.84±18.70治療后124.41±24.351）179.29±18.231）2）

3.4 2 組治療前后膀胱安全容量和殘余尿量比較

見表4。

表4 2 組治療前后膀胱安全容量和殘余尿量比較（±s） 毫升Table 4 Comparison of bladder safe volume and residual urine volume before and after treatment between two groups （±s）mL

表4 2 組治療前后膀胱安全容量和殘余尿量比較（±s） 毫升Table 4 Comparison of bladder safe volume and residual urine volume before and after treatment between two groups （±s）mL

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05.

組別對照組觀察組n 37 38膀胱安全容量治療前191.46±16.03 192.08±20.62治療后215.11±17.861）264.21±20.051）2）殘余尿量治療前133.68±30.73 129.55±32.35治療后124.16±31.741）95.82±35.241）2）

4 討 論

有研究顯示腦卒中后尿失禁的發生可能與以下因素相關：腦卒中破壞了排尿初級中樞與大腦皮層聯系通路，支配膀胱外括約肌收縮的陰部神經失去意識控制［8］；腦卒中相關的認知和言語功能障礙，患者無法表達排尿需要及正確使用排便器具；排尿高位中樞，額葉前部結構遭受破壞、功能受損；運動能力受損，準備排尿能力受到損害；某些神經科或內科藥物（抗高血壓藥）的使用［2，9］。 此外，抑郁、年齡＞75 歲、吞咽困難、視野缺損也被認為是相關高危因素［10-12］，認知障礙患者通常伴有造成尿失禁的多種原因，因此常并存多種分型的尿失禁。 有研究認為，一旦認知障礙患者的功能狀態和總體健康情況改善，尿失禁的癥狀將會減輕或消失［12］。 祖國醫學關于腦卒中后尿失禁方面的記載散見于“中風”“小便不禁”“癃閉”“遺尿”等病癥，與心、腦、脾、腎等多臟腑功能失調有關，病機與單純的“小便不禁”“癃閉”“遺尿”不同，主要為腦神失養、神機失用。 明代喻嘉言云：“腦主臟而不奉臟”“諸臟必須奉之”“五臟六腑之精氣，皆上升于頭，以成七竅之用”，中風而腦失之主，致五臟功能失常，故應以調節腦神為主。

百會穴是調神要穴，為督脈與足太陽經的交會穴，“督脈者，起于下極之輸，并于脊里，上至風府，入屬于腦”，百會位于頭部巔頂，“頭者神之居”為“精明之府”“病變在腦，首取督脈”，百會內系于腦，為手足三陽、督脈、足厥陰之會，具有開竅通督醒神之功，為治療腦缺血疾病的首選［13］。 頭部的穴位百會及周邊區域（四神聰），對應大腦皮層排尿中樞，針灸刺激可興奮大腦皮層，恢復對脊髓排尿中樞的抑制［14］；動物實驗研究也證明，針刺百會穴可減少腦梗死面積，改善動物行為學，對神經細胞具有保護作用；可明顯改善阿爾茨海默病（AD）大鼠的學習記憶能力，并能提高其腦內超氧化物歧化酶（SOD）的活性［15］；此外，臨床研究顯示針刺百會穴能改善腦梗死后認知障礙患者的認知功能［16］， 針刺百會穴及周圍相關穴位可能通過減少血清血清淀粉樣蛋白A（SAA）、A8 蛋白含量，進而改善腦卒中后輕度認知功能障礙（MCI）患者的認知功能［17］。 本研究將周楣聲先生［18］長時灸百會法用于治療腦卒中后伴有認知障礙性尿失禁，結果顯示觀察組MMSE、MBI 評分、單次尿量、膀胱安全容量均較治療前明顯改善，改善程度優于對照組；觀察組排尿次數、漏尿次數、殘余尿量較治療前均明顯減少，降低程度優于對照組，這提示長時灸百會穴可以有效改善腦卒中患者的認知障礙，減少尿失禁，提高患者日常生活能力，依賴性減少，減輕家屬的護理和經濟負擔；即使是中、重度認知障礙的患者，經過長時灸百會穴治療，其認知、膀胱儲尿和排尿功能也能得到不同程度的改善。 這與楊和亮等［19］通過文獻分析發現，百會穴是針灸治療認知功能障礙、中風后尿失禁首選穴位的研究結果一致。

該法能取得較好療效的關鍵在于灸治的時間必須足夠長，每次不少于2 h。 長時灸屬于灸法中的“重灸”，其特點是用時較長。 艾灸時間是影響灸法療效的一個重要因素，不同的艾灸時間產生不同的治療效果，臨床常規是以患者局部的皮膚出現潮紅為度，灸治時間一般在20 min 左右，但是臨床療效滿意度并不高。 從現有研究文獻看，有關長時灸臨床研究較少，不同艾灸時間與療效之間存在著何種關系并沒有結論［20］，但“灸量需達到一定程度方能奏效”還是得到了共識，只有當熱力充足至閾值時，灸感滲透，療效才能顯著并趨于平穩［21］。 《醫宗金鑒·刺灸心法要訣》曰：“凡灸諸病，火足氣到，始能求愈”。 長時間艾灸具有滲透作用，能深入體內，祛除頑疾。 通過對百會穴長時間的溫熱性刺激可以獲得較強的刺激量，有利于活血行氣、溫通經絡，增加局部的血液循環，但其具體的作用機制尚需探索。

5 小 結

長時灸“百會”治療腦卒中后伴認知功能障礙尿失禁患者，能有效改善患者認識功能障礙及尿失禁狀態，提高患者日常生活能力，但還需在下一步的研究中進一步探究該療法的最佳灸時長，以便更好地指導和服務臨床。