乳腔鏡下、常規腋窩淋巴結清掃術治療乳腺癌的臨床效果分析

黃少浩 羅均勝 招雄民 鄒惠英

【摘要】 目的：比較乳腔鏡下、常規腋窩淋巴結清掃術治療乳腺癌的臨床效果。方法：選取2017年

1月-2018年12月本科室收治的65例女性乳腺癌患者，按照治療方法不同將患者分為對照組（常規腋窩淋巴結清掃術，32例）與觀察組（乳腔鏡下腋窩淋巴結清掃，33例）。比較兩組患者的手術相關指標，隨訪6個月后，比較兩組患者的上肢功能、乳房美觀度、血清基質金屬蛋白酶-9（MMP-9）、癌胚抗原（CEA）水平及術后并發癥發生情況。結果：觀察組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間均優于對照組（P<0.05）;隨訪6個月后，觀察組患者上肢內收、外展、內旋、外旋角度均大于對照組（P<0.05）;觀察組患者乳房美觀度優于對照組（P<0.05）;隨訪6個月后，觀察組患者血清MMP-9、CEA水平和術后并發癥發生率均低于對照組（P<0.05）。結論：乳腔鏡下腋窩淋巴結清掃術可降低乳腺癌患者術中創傷，改善上肢功能，降低血清腫瘤標記物水平及術后并發癥的發生。

【關鍵詞】 乳腔鏡 腋窩淋巴結清掃 乳腺癌 上肢功能

[Abstract] Objective： To compare the clinical effect of routine axillary lymph node dissection under mammary endoscope in the treatment of breast cancer. Method： A total of 65 female breast cancer patients admitted to our department from January 2017 to December 2018 were selected， they were divided into control group （conventional axillary lymph node dissection， 32 cases） and observation group （mastoscopic axillary lymph node dissection， 33 cases） according to different treatment methods. The operation-related indicators were compared between the two groups. Follow-up for 6 months， upper limb function， breast aesthetics， serum levels of matrix metalloproteinase-9 （MMP-9）， carcinoembryonic antigen （CEA） and postoperative complications were compared between the two groups. Result： The operation time， intraoperative bleeding volume， postoperative drainage volume and hospitalization time of patients in the observation group were better than those in the control group （P<0.05）. After 6 months of follow-up， the angles of adduction， abduction， internal rotation and external rotation of upper limbs in the observation group were larger than those in the control group （P<0.05）. After 6 months of follow-up， the beauty of breast in the observation group was better than that in the control group （P<0.05）. After 6 months of follow-up， the serum levels of MMP-9， CEA and the incidence of complications in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Mastoscopic axillary lymph node dissection can reduce the trauma， improve the function of upper limbs， and reduce the level of serum tumor markers and the occurrence of postoperative complications in patients with breast cancer[Key words] Mastoscopic Axillary lymph node dissection Breast cancer Upper limb functionFirst-authors address： Huangpu Peoples Hospital of Zhongshan City， Zhongshan 528429， China

乳腺癌為女性常見惡性腫瘤，早期診斷、早期手術治療可改善預后[1]。乳腺癌手術治療已從可耐受最大的創傷過渡至最小創傷的微創治療，更多的患者不僅希望病情得到有效控制，更希望保留乳房的美觀度、無瘢痕。乳腺癌根治術中有效的清掃腋窩淋巴結是關鍵，對病情的判斷、治療方案的選擇、預后的評估極為重要[2]。常規腋窩淋巴結清掃術（CALND）術中創傷大，神經、血管易受損，并發癥的發生率偏高[3]。而微創乳腔鏡輔助下腋窩淋巴結清掃術（MALND）通過較小的孔徑，利用吸脂法清除大量脂肪組織，腋窩各解剖結構得到清晰的暴露，且在鏡下可放大解剖結構，術中視野更清楚，淋巴結能更完整的清除[4-6]。為改善乳腺癌患者病情、術后上肢功能及降低術后并發癥的發生，本研究選取65例乳腺癌患者作為研究對象，旨在比較乳腔鏡輔助下、常規腋窩淋巴結清掃術的臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2018年12月本科室收治的65例女性乳腺癌患者，納入標準：明確診斷為乳腺癌患者;年齡>18歲;經觸診、影像學檢查明確存在腋窩淋巴結轉移;臨床資料完整;愿意參與本研究。排除標準：合并嚴重肝、腎、心功能衰竭;不能耐受本研究手術;合并遠處轉移者;存在嚴重精神疾患無法配合者;合并腋窩外傷;既往存在腋窩手術史;繼發性乳腺癌。根據治療方法不同將患者分為對照組（32例）與觀察組（33例）。本研究患者、家屬均知情同意，且經醫院倫理委員會批準。

1.2 手術方法 所有患者均行保乳手術，術后均行腋窩淋巴結清掃。對照組患者采取常規腋窩淋巴結清掃術，手術順利完成后，于腋窩手術切口對相關淋巴結進行清掃。觀察組患者在乳腔鏡下進行腋窩淋巴結清掃術。患者全麻下進行肩關節外伸、屈肘懸吊位，根據患者情況進行多點注射300～500 mL溶脂劑，約10 min后，做一操作孔于腋中線乳頭上方1 cm處，打開負壓吸引裝置，抽吸脂肪，抽吸完成后置入10 mm Trocar進行有效固定，建立有效氣腹，腹壓保持在10 mm Hg左右，再分別做兩操作孔于背闊肌前緣及胸大肌外側腋窩上部，分別置入組織分離鉗、腔鏡，依次間隔離斷蜘蛛網樣纖維間隔，充分的暴露、保護胸內側、胸長、胸背、肋間臂神經，仔細的清除附著于血管、神經上的淋巴結、殘留脂肪，再對淋巴結進行有效清除，首先從氣腹中央向腋窩頂部分離，直至腋靜脈，完成周圍淋巴組織清除，再向下方、兩側有效分離清除，對淋巴結完成清除。淋巴結清除完畢后，采用溫蒸餾水進行反復沖洗，留置引流，加壓包扎。術后常規觀察兩組患者生命體征、引流量，予以護理、心理疏導、上肢功能康復訓練等，必要時予以放化療治療。

1.3 觀察指標與評價標準 （1）記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間。（2）隨訪6個月后，評估兩組患者手術側上肢內收、外展、內旋、外旋角度，角度越大說明上肢功能受損越小。（3）隨訪6個月后，評估兩組患者乳房美觀度。優：兩側乳房對稱，雙側乳頭水平高度差<1 cm;良：兩側乳房對稱，術側乳房較對側略小，1 cm≤雙側乳頭高度差<2 cm;可：兩側乳房基本對稱，術側乳房較對側略小，2 cm≤雙側乳頭高度差為<3 cm;差：兩側乳房不對稱，術側乳房明顯小于對側，雙側乳頭高度差≥3 cm。乳房美觀度優良率=（優例數+良例數）/總例數×100%。（4）術前和隨訪6個月后，采用酶聯免疫法檢測血清基質金屬蛋白酶-9（MMP-9）、癌胚抗原（CEA）水平。（5）隨訪6個月，觀察兩組患者術后并發癥發生情況，包括感染、皮下積氣、皮下積液、皮下壞死。

1.4 統計學處理 統計學處理軟件采用SPSS 20.0，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組，年齡23～57歲，平均（45.18±4.34）歲;其中浸潤性導管癌25例，原位導管癌4例，其他3例;臨床分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期18例。觀察組，年齡25～58歲，平均（44.76±4.46）歲;其中浸潤性導管癌28例，原位導管癌4例，其他1例;臨床分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期17例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術相關指標比較 觀察組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組術側上肢功能比較 兩組患者術前上肢內收、外展、內旋、外旋角度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;隨訪6個月后，兩組患者術側上肢內收、外展、內旋、外旋角度較術前均下降，且觀察組下降幅度均大于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組乳房美觀度比較 觀察組患者乳房美觀度優于對照組，差異有統計學意義（字2=4.532，P=0.033），見表3。

2.5 兩組血清MMP-9、CEA水平比較 兩組患者術前血清MMP-9、CEA水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;隨訪6個月后，兩組患者上述指標水平較術前均下降，且觀察組下降更明顯，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組術后并發癥發生情況比較 觀察組患者術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（字2=4.477，P=0.034），見表5。

3 討論

乳腺癌伴腋窩淋巴結轉移極為常見，并可作為乳腺癌臨床分期、手術方式的選擇、預后判斷的臨床依據。常規腋窩淋巴結清掃術是乳腺癌患者腋窩淋巴結清除的主要術式，該術式切口大、術中創傷大，易損傷腋窩處神經、血管，引起術后嚴重并發癥發生，影響患者上肢功能，且術后遺留明顯的瘢痕，影響乳房的美觀[7-10]。隨著微創水平發展，乳腔鏡下腋窩淋巴結清掃術用于臨床，術中對腋窩血管、神經進行清晰分離、保護，且在吸脂后腋窩各解剖結構暴露清楚，有利于淋巴結的清除，并盡可能避免對血管神經的損傷[11-14]。本研究選取65例乳腺癌患者，均需進行腋窩淋巴結清掃，其中觀察組患者采用乳腔鏡下腋窩淋巴結清掃術，與對照組比較手術時間、術中出血量、術后并發癥發生、術側上肢功能，尋找最合適的手術方式。

本研究結果顯示，觀察組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間均優于對照組（P<0.05），與國內文獻[5，15-16]研究結果基本一致。考慮與乳腔鏡下腋窩淋巴結清掃術中創傷小、術中視野清晰、腋窩解剖結構暴露清晰有關。術側上肢功能是評估腋窩淋巴結清掃術成功的關鍵指標，術中若損傷腋窩神經可導致患者上肢功能障礙，本研究采用肩關節各方向的活動度評估上肢功能，結果顯示，隨訪6個月后，觀察組患者上肢內收、外展、內旋、外旋角度均大于對照組（P<0.05），說明乳腔鏡下腋窩淋巴結清掃有利于術后上肢功能的恢復。分析原因：乳腔鏡下手術進行有效的溶脂、吸脂，清晰的暴露手術視野，改善手術操作空間，在有效清除腋窩淋巴結的基礎上，還避免了腋窩神經、血管的損傷，降低術后淋巴水腫率[17]。另外微創手術中盡可能保留了肋間壁神經，減輕術后術側上肢感覺異常。并且術中無明顯切口，愈合無明顯瘢痕，能減輕瘢痕對肩關節活動的牽拉作用。本研究結果顯示，觀察組患者乳房美觀度優于對照組（P<0.05），乳腔鏡下手術切口小，愈合無明顯瘢痕，能保持乳房的外形基本不變，故其更美觀。

MMP-9屬于基質金屬蛋白酶家族重要因子之一，有研究顯示，MMP-9可有效地降解細胞外基質、基底膜中Ⅳ型膠原，參與乳腺癌淋巴結轉移侵襲過程[18]。CEA屬于糖蛋白類物質，參與正常細胞惡性轉變的過程，乳腺癌患者機體內血清CEA水平明顯升高，積極治療后水平可顯著下降，其可作為評估乳腺癌療效的指標之一[19]。本研究結果顯示，隨訪6個月后，觀察組患者血清MMP-9、CEA水平均低于對照組（P<0.05），說明乳腔鏡下腋窩淋巴結清掃術可有效降低血清MMP-9、CEA水平，能更有效地抑制惡性病灶的侵襲性轉移。觀察組患者術后并發癥發生率低于對照組（P<0.05），說明乳腔鏡下腋窩淋巴結清掃術對患者創傷小，降低術后并發癥的發生。

綜上所述，乳腔鏡下腋窩淋巴結清掃術可降低乳腺癌患者術中創傷，改善上肢功能，降低血清腫瘤標記物水平及術后并發癥的發生。

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（收稿日期：2019-09-11） （本文編輯：張爽）