加強醫(yī)保基金監(jiān)管探索醫(yī)保管理新舉措

丁靜云

摘 要：醫(yī)療保險是為人們提供健康保障的一項社會保障措施，該項制度的推行有利于社會的穩(wěn)定。但是近幾年來我國騙取醫(yī)保基金的行為越來越泛濫，這種情況嚴重影響了醫(yī)療保險的建設和發(fā)展，而出現這種情況的主要原因在于基金監(jiān)管力度不足，缺乏明確的法律依據，使得工作缺乏權威性。工作人員整體素養(yǎng)參差不齊，難以成立一支高效的工作隊伍，久而久之，監(jiān)管工作的效果并不理想。因此需要做好醫(yī)保基金監(jiān)管工作，及時更新監(jiān)管信息，解決其中存在的一系列問題，有效的控制醫(yī)療費用，保障參保者的利益，規(guī)范醫(yī)療服務行為，確保醫(yī)保基金用到實處，完善社會保障體系，為參保人員提供更加全面的服務。

關鍵詞：醫(yī)療保險基金;監(jiān)督管理

醫(yī)保基金的建立能夠有效的緩解人民群眾在醫(yī)療方面的經濟壓力。但是，不乏存在一些騙保，欺詐等行為。而且這幾年來日益猖獗，只有做好醫(yī)保基金的監(jiān)管工作，減少欺詐基金行為的發(fā)生，提高醫(yī)保基金的使用效率。創(chuàng)新醫(yī)保管理各項措施，完善監(jiān)管體系和制度，為人們提供更加優(yōu)良的服務。

1 完善醫(yī)保基金監(jiān)管的重要性

1.1 有利于保障參保者的利益

醫(yī)療保險的建立主要是為了減輕人們因為疾病所帶來的經濟壓力，有利于社會的穩(wěn)定，保障人們的生活。目前醫(yī)療保險設置的是有彈性的繳納制度，多投保多收益，而醫(yī)保基金是醫(yī)療服務的最大購買方，加強醫(yī)保基金監(jiān)管工作，才能有效的保障參保者的利益，當參保者需要醫(yī)保基金時，能夠及時為其提供服務。

1.2 有利于規(guī)范醫(yī)療服務的各項行為

隨著人們生活水平不斷提高，參保人數越來越多，加大了醫(yī)療服務的工作壓力。在此情況下難免會出現一些不良行為，謀取不正當的利益。醫(yī)療機構要想獲取醫(yī)保基金的支付，就需要規(guī)范醫(yī)療服務。因此完善醫(yī)保資金監(jiān)管，能夠有效的保障醫(yī)療機構的各項醫(yī)療服務行為。

2 醫(yī)保基金監(jiān)管的現狀

2.1 管理意識薄弱

在實際的醫(yī)保基金管理工作中，無論是管理者還是工作人員，都更傾向于業(yè)務辦理，管理意識比較薄弱。在工作中重視一些政策的制定和改革，以及醫(yī)療保險基金的收支平衡等。在醫(yī)保基金管理方面缺乏風險意識，因此難以對醫(yī)保基金的運行做好風險分析和預防工作，導致在日常的管理工作中經常會出現一些問題，影響了醫(yī)保基金的使用。

2.2 醫(yī)保管理體系并不完善，監(jiān)管手段比較單一

隨著參保人數的逐步增加，使得醫(yī)保管理工作的壓力越來越大，醫(yī)保管理體系并不完善。管理職責尚未分工明確，采取的監(jiān)管手段也比較單一，主要依靠行政監(jiān)管和經辦監(jiān)管，而參保人數眾多，增加了行政監(jiān)管和經辦監(jiān)管的工作壓力，難以滿足實際的需求。現行的一些監(jiān)管措施相對來說比較落后，對于一些違規(guī)行為的懲處力度不足，對于一些嚴重的行為，也僅僅是停止支付醫(yī)保基金費用等，難以加強監(jiān)管工作的權威性。而且一些監(jiān)管協(xié)議本身并不規(guī)范，導致監(jiān)管能力較弱。

2.3 管理人員整體素質參差不齊

加強醫(yī)保基金監(jiān)管工作力度，對相關的工作人員提出了十分嚴格的要求。但是就目前來說，醫(yī)保管理人員整體的工作素質參差不齊，影響了醫(yī)保基金監(jiān)管的工作效率。而造成這一情況的主要原因在于招聘工作人員時，并沒有嚴格按照國家規(guī)定的規(guī)章制度，導致該行業(yè)出現了一批非專業(yè)人員，他們在職業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)技能方面存在明顯的不足。其次是由于醫(yī)療行業(yè)事務繁忙，工作人員難以留出多余的時間參加培訓工作，錯失了學習專業(yè)技能的機會，難以提高自身的綜合素養(yǎng)。

2.4 騙取醫(yī)保基金的情況時有發(fā)生

醫(yī)保基金監(jiān)管力度不足，使得騙取醫(yī)保基金的情況時有發(fā)生，部分以盈利為目的的醫(yī)療機構或者個人，他們會通過各種手段來騙取醫(yī)保基金。一般會借助他人信息身份、采取虛假住院或虛假治療等各方面的手段來騙取醫(yī)保基金。杜絕這類違法行為的出現，就需要加大醫(yī)保基金的監(jiān)管力度和懲處力度，提高犯罪成本，才能逐步消除違規(guī)情況的發(fā)生。

2.5 醫(yī)保監(jiān)管法律并不健全

我國在醫(yī)保基金監(jiān)管方面制定了《中華人民共和國社會保險法》但是在其中缺乏對一些違規(guī)行為的懲罰規(guī)定。在法律條文中，要求通過欺詐或其他手段騙取醫(yī)療基金的行為，需要賠償一定的金額。但是對行為的內容并沒有進行明確的規(guī)定。主要交由醫(yī)療行政部門判斷該行為的合法性。使得醫(yī)療機構和醫(yī)療行政部門之間存在較多的矛盾。一些現行的法律和社會保險法存在銜接困難的問題，在刑法現有的法律條文中并沒有明確規(guī)定對騙取醫(yī)保基金行為的懲處，移交到公安處，難以形成立案的標準。

2.6 借助信息技術建立醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)，實施數據監(jiān)管模式

由于參保人數越來越多，醫(yī)療保險基金的監(jiān)管工作壓力越來越大，因此可以借助信息技術建立醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)，通過網絡進行監(jiān)督，能夠有效的實現信息的共享。同時也可以建立信息平臺，充分發(fā)揮信息技術的職能，做好信息的審核工作。實施跨地區(qū)統(tǒng)籌工作，在位跨地區(qū)的參保人員提供便捷服務的同時，也能有效的杜絕一些違規(guī)情況的出現。隨著互聯網技術的不斷發(fā)展，將其應用到醫(yī)保監(jiān)管當中，能夠提高該系統(tǒng)的覆蓋率，建立一個智能的數據庫，對每個地方進行實時監(jiān)控，逐步加強監(jiān)管的工作效果。

3 醫(yī)保管理革新的舉措

3.1 完善監(jiān)管體系，吸引更多主體參與到其中

由于在傳統(tǒng)的醫(yī)保資金監(jiān)管體系當中，主要是以行政監(jiān)管和經辦監(jiān)管兩方面開展工作，工作形式比較單一，工作壓力大，面對這種情況，監(jiān)管體系的建設應當吸引更多的主體參與到其中，分擔工作壓力，并加強監(jiān)管力度。首先是在市場方面，將市場引入到基金監(jiān)管工作中，充分發(fā)揮市場主體的作用。建立舉報機制，充分發(fā)揮群眾的民主監(jiān)督權，積極舉報一些違規(guī)行為或監(jiān)管不力的現象。此外還需要建立第三方專家評審機制，在面對糾紛和矛盾時可以引入專家評審，使得問題的解決更加公平公正和專業(yè)。

3.2 完善相關法律，強化制度建設

由于相關法規(guī)建設并不完善，導致監(jiān)管力度不足，缺乏權威性，難以為相關工作提供有效的法律依據。因此需要盡快出臺相關的法律法規(guī)，強化制度建設，使得監(jiān)管工作有法可依有章可循。首先是在法律規(guī)定方面，需要詳細的規(guī)定醫(yī)保基金監(jiān)管的各項工作，以及違規(guī)行為的懲處。還需要明確法律的適用范圍，公民的權利和義務等。并做好社會保障法和其他法律的銜接工作，當出現違規(guī)行為時，能夠相互配合，為監(jiān)管和執(zhí)法工作提供相關的依據。保障公安部門能夠立案調查，加大懲處力度，杜絕違規(guī)行為的發(fā)生。

3.3 引進專業(yè)人才，加強培訓工作，成立一支專業(yè)隊伍

在醫(yī)保基金監(jiān)管工作中，工作隊伍的整體素養(yǎng)關系到工作的效率。因此引進一部分優(yōu)秀的專業(yè)人才，強化隊伍的建設。人員招聘上進行嚴格把關，避免非專業(yè)人員融入其中，盡可能招聘一些專業(yè)水平較高的工作人員。對于在崗的就業(yè)人員，應當定期開展培訓工作，轉變他們的工作觀念，提高他們的認知，滲透一些專業(yè)技能，逐步提高監(jiān)管人員的綜合素養(yǎng)，使他們具備辨別醫(yī)保欺詐行為的敏銳觀察力，開展高效的管理工作。能夠熟練的運用系信息技術開展管理工作，建立信息系統(tǒng)，實現資源共享，及時發(fā)現工作中存在的漏洞，做好基金的監(jiān)管工作，提高基金的使用效率。

3.4 提高醫(yī)保基金管理人員的安全意識和監(jiān)管力度

在醫(yī)保基金監(jiān)管工作中，提高管理人員的安全意識，使得管理人員正確認識到基金在運行中存在的一系列風險問題，并做好風險的分析和防范工作。建立專門的監(jiān)管機構，對醫(yī)保基金進行跟蹤監(jiān)管。嚴格執(zhí)行制定的監(jiān)管機制，根據實際情況做出一定的變動。加強管理人員的監(jiān)管力度，在實際的工作過程中，需要對住院的病人信息，藥品的價格和住院報銷等各項信息進行全過程的監(jiān)管。定期抽查住院登記表，杜絕冒名頂替現象的發(fā)生。對一些造假病歷等違規(guī)行為，要加大懲處力度，提高監(jiān)管工作的權威性，才能確保管理工作的順利進行。

4 結語

總而言之，相關醫(yī)療機構應當認識到醫(yī)保基金監(jiān)管工作的重要性，認識到在監(jiān)管工作中存在的一系列問題。提高管理人員的工作意識，建立完善的監(jiān)管體系，引進一批優(yōu)秀的人才，成立專業(yè)的醫(yī)保監(jiān)管隊伍，逐步提高醫(yī)保基金監(jiān)管的工作效率，為廣大人民群眾提供全面的服務，保障參保人的利益。

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