JCI評審后我院靜脈用藥調配中心的藥品管理現狀

魏彩

(安徽醫科大學第二附屬醫院藥學部，安徽 合肥 230601)

JCI是醫療機構評審聯合委員會國際部的簡稱，負責對美國以外的醫療機構進行評審，是全世界公認的醫療服務標準，代表了醫院服務和醫院管理的最高水平[1]。但是，標準大部分內容只提供框架和方向，具體質量指標需要相關部門根據實際情況結合要求制定[2]。我院自2017年1月依據第5版JCI標準通過評審認證以來，全面引入JCI 標準規范醫院醫療、管理及服務工作。藥物管理和使用(medication management and use，MMU)是JCI 認證的核心內容之一，現以MMU標準為指引，將我院靜脈用藥調配中心(PIVAS)對藥品儲存、高警示藥品、成品配送、臨時采購藥品、滯銷藥品、短缺藥品、近效期藥品等方面的控制及管理中的一些方法進行總結闡述。

1 改進內容

1.1 藥品儲存

JCI標準中MMU.5規定藥物應在安全和清潔的環境準備和調劑[5]。PIVAS的調配工作環境是空間為萬級、操作臺為百級[3]。為減少緩沖區的粉塵污染，所有進入PIVAS的藥品均在藥庫拆除外包裝后裝入整理箱，再運到PIVAS的二級庫，在專門的拆藥區拆除最小包裝后進入擺藥區的藥架。并且設置專門區域單獨存放高警示藥品，使用高警示藥品標簽，每日2次專人定時監測溫、濕度。再者，對所有貯存的藥品每月進行數量和有效期的檢查，對近效期(效期在6個月以內)藥品進行標識，并且對價格在100元以上的貴重藥品每日進行數量盤點。表1 是JCI評審前后我院PIVAS藥品儲存所做的改進。

表1 JCI評審前后PIVAS藥品儲存的改進

Table 1 Improvement of PIVAS drug storage before and after JCI evaluation

JCI評審前JCI評審后①藥品整包裝直接進入PIVAS①拆除外包裝后進入PIVAS②未設置專門的拆藥間②分隔出專門的拆藥間③未設置專門的拆藥臺③設置專門的拆藥臺,以減少粉塵污染④未設專門的高警示藥品區④設置專門的高警示藥品區⑤高警示藥品標簽和普通的藥品標牌一樣⑤設置專門的紅色高警示藥品標牌⑥藥架上只有藥品標牌⑥除了藥品標牌,還有聽似、看似、多規、近效期等特殊標牌⑦未設有陰涼庫⑦全部改造成陰涼庫⑧溫濕度登記只記錄具體溫度⑧改進溫濕度登記表,以曲線方式呈現每日溫濕度變化⑨有固定的滅火器和消防栓⑨增加消防應急包

1.2 藥品調配

PIVAS的日常工作是在調配前 30 min開啟層流凈化系統、 生物安全柜的風機和紫外線滅菌燈。進入一更按“六步洗手法”洗凈雙手，更換拖鞋后進入二更， 穿防靜電連體防護服，戴雙層口罩及雙層一次性無粉乳膠手套，戴護目鏡，最后檢查所有裝備的密封性再進入調配間。在整個調配過程中， 生物安全柜均保持連續工作狀態。調配前仔細檢查溶媒、藥物以及注射器的完整性和有效期。操作臺面墊一次性雙層防護墊。調配時均采用雙人一輔一配的方式完成，輔助人員再次核對成品后用專用的黃色細胞毒藥物包裝袋在潔凈倉內包裝完成，調配結束后所有醫療垃圾均在調配倉內封閉包裝再傳出倉外放入黃色醫療垃圾袋內。操作結束后，徹底清場并開啟紫外線滅菌燈照射30 min。表2是JCI評審前后PIVAS藥品調配的改進。

表2 JCI評審前后PIVAS藥品調配的改進

Table 2 Improvement of PIVAS drug allocation before and after JCI evaluation

JCI評審前JCI評審后①隔離服為非一次性的,重復使用①調配時穿一次性隔離服,無需清洗②調配人員手工簽名②調配時PDA掃描,實現計費簽名二合一,可追蹤③配好的藥品傳出倉外核對③雙人一輔一配,倉內核對④細胞毒藥物垃圾裝在普通方便袋里,傳出倉后裝到黃色醫療垃圾袋④細胞毒藥物垃圾裝在特制醫療垃圾袋,裝滿后將其全封閉,再傳出倉,裝到大的黃色醫療垃圾袋

1.3 高警示藥品

1.3.1 高警示藥品目錄的制定 高警示藥品[4]即通常所說的高危藥品(high-risk medications)是指一旦錯誤使用后會對使用者造成嚴重病理損害甚至死亡的藥品。2015年中國藥學會醫院藥學專業委員會把我國近些年沿用的“高危藥品”更名為“高警示藥品”，并頒布了《我國高警示藥品推薦目錄》，我院藥劑科參照此目錄和美國藥品安全使用協會(institute for safe medication practices,ISMP)高警訊藥品目錄，結合國內和本院實際情況制定我院高警示藥品目錄，每年對目錄進行更新。并且所有細胞毒藥物、高濃度電解質、腸外營養等高警示藥品都由PIVAS調配，住院藥房不再發放這些未經調配的藥品。

1.3.2 高警示藥品的使用 高警示藥品中的重點是細胞毒藥物的使用，細胞毒藥物進入人體后造成包括生殖系統、泌尿系統、肝腎系統的損害，以及致畸作用[6]，做好各個環節的防護顯得尤為重要。JCI評審時對此所做改變，詳見表3。

1.4 成品配送

PIVAS將各個科室的成品數好、簽名、裝車、上鎖、登記配送時間，由運送員送到病區。JCI評審時一些地方也做了改變，表4是JCI評審前后成品配送上的一些改進。

表3 JCI評審前后高警示藥品的使用

Table 3 Use of high warning drugs before and after JCI evaluation

JCI評審前JCI評審后①只調配次日長期醫囑,當天醫囑由病區調配①增加高警示藥品每小時調配一批當天醫囑,減少病區護士職業傷害②高警示藥品單人核對②高警示藥品雙人核對③所有藥品只調配靜脈滴注③增加了靜推等其他用法高警示藥品調配④高警示藥品各藥房均有存放④高警示藥品只有PIVAS存放,調配后才發送到病區⑤細胞毒藥物只有專用的生物安全柜⑤專用的生物安全柜,并且分隔出專用的配置倉⑥PIVAS常備細胞毒藥物溢灑包⑥所有使用細胞毒藥物的科室均配備細胞毒藥物溢灑包,制定溢灑處理流程并嚴格培訓⑦細胞毒藥物用普通的方便袋單獨包裝⑦定做專門的黃色細胞毒藥物包裝袋

表4 JCI評審前后PIVAS成品配送的改進

Table 4 Improvement of PIVAS finished product distribution before and after JCI evaluation

JCI評審前JCI評審后①只對裝藥箱封閉運送①裝藥箱封閉同時運藥車加鎖,到病區護士開鎖②細胞毒藥物單獨包裝后和其他藥物混放②細胞毒藥物單獨包裝后再次集中包裝,再和其他藥物一起③和運送交接時只在交接本上簽名③和運送交接時在交接本上簽名并登記配送時間④送到病區后在回執單上簽字④送到病區后掃描回執單上的二維碼,PIVAS系統直接顯示接收時間

1.5 臨時申購藥品

JCI標準中MMU.2規定針對未儲備的藥品或非正常方式獲取的藥品，制定相應的流程[5]。我院臨時申購藥品在藥庫不備貨，即用即購。但弊端是急用藥品偶爾不能及時供貨。所以PIVAS存放的臨時申購藥品在即將用完時就主動通知病區再次申請購藥，沒能及時申購到的病區如果急需也會告知哪個科室申購的還有剩余，可與其科室聯系暫時借用。因我院PIVAS對于臨時申購藥品沒能實現網絡控制不同病區的使用，所以每天每次使用都會人工登記，圖1是臨時申購藥品使用登記表。

圖1 PIVAS臨時申購藥品使用登記表

Figure 1 Registration form for use of temporarily purchased drugs by PIVAS

JCI評審前，PIVAS臨時申購的藥品只是固定班次擺藥，沒有相對固定的人員擺藥，更沒有實現網絡控制科室的使用，所以經常出現使用科室的錯誤。JCI評審后，雖然網絡控制科室的使用依然沒有實現，但是使用了專人負責、專柜加鎖、專冊登記的方式，避免了使用科室的錯誤，改善了臨床的用藥體驗。

1.6 滯銷藥品

藥品庫存管理是醫院藥房管理最重要的核心工作之一，基于我國藥品市場的現狀[7],我院將3個月內未使用的藥品定為滯銷藥品。JCI評審前我院每月將滯銷藥品匯總到藥庫，由藥庫統一和供貨商聯系解決，但是不能及時解決的情況時有發生。2016年6月，準備JCI評審時我院采用責任到人的模式，即藥房組長、藥庫管理員、配送公司三方責任人定期與科主任匯報處理進展的模式。由圖2顯示，隨著管理的深入，滯銷藥品數下降明顯，最終停留在較小數量。

1.7 短缺藥品

JCI標準中MMU.2規定醫院應有相應的流程，告知開具處方者缺貨的藥物以及建議的替代藥物[5]。李培芳等[8]分析了醫療機構藥品短缺的原因，這些原因一直以來是很多醫院共有的，我院也在積極努力的改善。本文提及的短缺藥品是指在藥庫無法領到當天使用的藥品，且這些藥品在別的部門也無法調撥到，需要臨床換藥或停止使用的藥品。PIVAS的藥品管理員每日早上查看庫存，不夠當天使用的及時調撥，調撥不到的填寫缺藥單，寫明缺藥原因、可替換的藥品，以便不同班次的人及時回復病區的咨詢。JCI評審前，臨床缺藥時來電話咨詢，查找缺藥原因才能回復臨床，再去調撥，頻繁的接聽電話和調藥，不僅給病區，也給PIVAS增加了不必要的工作。由圖3可見,JCI評審前后PIVAS短缺藥品下降明顯。

圖2 JCI評審前后PIVAS滯銷藥品統計
Figure 2 Statistics of PIVAS unsalable drugs before and after JCI evaluation

圖3 JCI評審前后PIVAS短缺藥品統計
Figure 3 Statistics of PIVAS shortage drugs before and after JCI evaluation

1.8 近效期藥品

JCI標準中MMU.3.3規定對已失效和已過期藥品的銷毀，醫院制定并實施相應的流程[5]. PIVAS每月盤存時統計近效期藥品，藥品管理員填寫近效期藥品登記表，放置近效期藥品標牌，不能繼續使用的及時聯系藥庫及廠家退庫。每日關注近效期藥品的使用，并在近效期藥品登記表中填寫用完或退庫日期。通過表5可以看到， PIVAS近效期藥品的效期越近品種數越少，在統計時間段內，由評審前的總計155種，下降到評審后的103種，降幅為33.55%；效期在2個月內的由總計7種降到2種，降幅為71.43%。

2 成效與不足

圖4是提高成品輸液質量的魚骨圖，從4個方面分析JCI評審后，PIVAS改進成果。

經過JCI評審，PIVAS的藥品管理工作得到了很大的提升，但同時也應該看到一些不足，需要繼續改進。

2.1 申購藥品

劉英俊等[9]介紹了自動化審批臨時采購藥品的方便快捷，我院如能實現，不僅可大幅提高審批速度，也會節省各個環節的人員勞動。另外，申購藥品在使用時未能在系統上限制科室，所有科室均可發送，不得不人工進行干預，不僅費時費力，也會出錯，所以對于申購科室如能實現網絡個性化管理，也會極大地提高工作效率。

2.2 成品配送

PIVAS調配好的藥品是由后勤師傅配送的，他們對于制度的遵守程度欠佳，暴力開鎖進而將量少的藥品進行拼車，送錯科室，不能及時送到的情況時有發生。但如果由專門的藥學人員進行配送，也是人力資源的浪費。新的方式方法還需在實踐中繼續摸索。

表5 JCI評審前后PIVAS近效期藥品統計Table 5 Statistics of PIVAS short-term drugs before and after JCI evaluation(n)

圖4 提高成品輸液質量的魚骨圖
Figure 4 Fishbone diagram of improving the quality of finished infusion

3 結語

JCI 標準作為一種全新的質量管理理念，為與國外先進的管理理念接軌提供了一套標準。通過評審，將JCI 標準引入PIVAS工作中，更是持續提高PIVAS工作質量的保證。使得我院PIVAS的藥品管理的許多流程得到改善，更趨于合理，患者所接受的藥學服務也更加完善，對于提高成品輸液質量，保障臨床用藥安全、合理，具有非常重要的意義。