沖擊波聯合富血小板血漿治療跖筋膜炎的臨床研究

楊勇，熊小江，陳建

(重慶大學附屬三峽醫院，重慶三峽中心醫院骨科，重慶 404100)

跖筋膜炎是足底筋膜無菌性炎癥導致的急慢性疼痛，是11%～15%足跟痛患者的常見病因[1]。彩超測定跖筋膜厚度大于4 mm則考慮跖筋膜炎[2]。有研究報道稱大約有10%的患者采用傳統治療效果不佳而轉變為慢性跖筋膜炎[3]，傳統治療采用局部類固醇激素封閉，存在治療持續時間短以及局部脂肪墊萎縮和筋膜變脆撕裂等并發癥[4]。

基于上述原因，很多學者在臨床中探索治療慢性跖筋膜炎的新方法，其中發散式體外沖擊波療法(extracorporeal shock wave therapy，ESWT)是通過體外氣壓彈道式沖擊，將能量經過皮膚表面耦合劑傳遞至深層組織，對骨骼肌肉系統的慢性疼痛有明顯治療效果[5]。多項研究證明ESWT治療跖筋膜炎起效快，療效明顯且優于局部類固醇激素注射，很多學者以及指南推薦其為跖筋膜炎的重要治療手段。但Yuan Xiong等[6]研究認為ESWT也存在治療維持時間不足、部分患者再次復發等問題。

富血小板血漿(platelet rich plasma，PRP)因其富含多種細胞因子，可促進細胞增生、分化使組織再生[7]。近年來，國內外有許多采用PRP治療跖筋膜炎且療效不同程度好于局部激素封閉治療的報道，但通常在治療后3個月及以上才能觀察到明顯的治療作用。

綜上所述，我們期望充分利用ESWT和PRP治療慢性跖筋膜炎的優點，探討慢性跖筋膜炎的新型聯合治療方案。因此，本研究通過對60例傳統治療方案效果不佳的慢性跖筋膜炎患者行ESWT和PRP聯合治療的前瞻性隨機對照研究，評價聯合療法對慢性跖筋膜炎的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：(1)年齡>18歲；(2)已采用其他傳統治療方案治療效果不佳，視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)>5分，病程>3個月；(3)彩超檢查顯示跖筋膜增厚>4 mm。排除標準：(1)妊娠或哺乳期；(2)近3個月內接受過非甾體抗炎鎮痛藥物治療及跖筋膜拉伸、針刀等其他理療；(3)曾使用過局部激素封閉治療；(4)足踝外傷、手術史或先天性結構異常；(5)糖尿病或局部感覺減退等[8]。

1.2 一般資料 選取2017年1月至2018年12月因足跟痛于重慶大學附屬三峽醫院就診并診斷為慢性跖筋膜炎的患者60例，其中男性19例，女性41例；年齡20～68歲，平均(44.56±10.68)歲；病程6～12個月，平均(7.80±3.67)個月；身體質量指數(body mass index，BMI)平均為(27.78±2.55)kg/m2。本研究經過重慶大學附屬三峽醫院倫理委員會批準后實施，所有患者分成三組：PRP治療組(P組)、ESWT治療組(E組)和ESWT-PRP聯合治療組(聯合組)。治療前告知所有患者三組治療的具體方案、預期可能的療效和并發癥，并告知其將被隨機分組治療。60例患者簽署知情同意書后利用隨機數字表法隨機入組，每組20例。三組患者在年齡、性別、病程、BMI等方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

1.3 設備與方法 所有患者均由同一組醫師在專用治療室內進行操作，取俯臥位，踝關節下方墊軟枕，保持輕度跖屈，治療前利用彩超及查體定位痛點并標記。ESWT組(E組)：采用體外發散式氣壓彈道沖擊波治療儀(瑞士)，以痛點為中心做沖擊波治療，單次沖擊2 000次，頻率8 Hz，初始壓強0.25 MPa。根據患者反饋逐漸調整至其能耐受最大強度，1次/1周，連續3次。每次治療后局部冰敷5min且無任何不適后方可離開，治療后48 h內每日冰敷2次，每次5～10 min[8]。PRP組(P組)：足底術區碘伏消毒、鋪巾后，1%利多卡因阻滯脛后神經，于痛點穿刺于跖筋膜深面緩慢注射3 mL PRP[9]，治療后2 d避免注射部位接觸水以免感染。ESWT+PRP聯合治療組(聯合組)：采用同樣方法于前3周使用ESWT治療，第3周ESWT治療后第3天局部注射PRP。患者治療期間均避免劇烈運動，如出現感染、嚴重出血及疼痛持續加重等嚴重不良事件則退出研究并調整治療。

表1 三組患者一般資料比較

1.4 觀察指標 記錄所有患者治療前(T0)及治療結束后4周(T1)、12周(T2)、24周(T3)的VAS評分、改良足功能指數(revised footfunction index，FFI-R)[10]，以此評價足跟疼痛及功能改善情況。超聲測量T0和T3時跖筋膜厚度，筋膜厚度越厚則表示病情越嚴重。觀察所有患者治療部位是否存在出血、血腫、感染和跖筋膜撕裂等并發癥。

2 結 果

2.1 三組患者治療前后足底疼痛及功能評分比較 T0時三組患者VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，而T1、T2、T3時三組患者VAS評分均明顯降低(P<0.05)。T1時E組和聯合組VAS評分較接近(P>0.05)，但相對P組更低(P<0.05)。T2時聯合組VAS評分最低，相對E組和P組均有明顯降低(P<0.05)，而E組和P組VAS評分則較接近(P>0.05)。T3時聯合組稍低于P組VAS評分(P>0.05)，且都明顯低于E組(P<0.05，見圖1)。

注：*P<0.05

圖1 三組患者治療前后VAS評分比較

FFI-R與VAS評分變化趨勢基本一致，T0時三組患者評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，但T1、T2、T3時均有明顯降低(P<0.05)。T1時E組和聯合組功能評分明顯低于P組(P<0.05)。T2時聯合組相對E組和P組均有明顯降低(P<0.05)，而E組和P組評分則較接近(P>0.05)。T3時聯合組明顯低于另外兩組(P<0.05，見圖2)。

注：*P<0.05

圖2 三組患者治療前后改良足功能評分比較

2.2 三組患者治療前后跖筋膜厚度及與VAS評分相關性分析 T0時三組患者彩超檢查跖筋膜厚度比較差異無統計學意義(P>0.05)，而T3時三組患者跖筋膜厚度相對T0時明顯變薄(P<0.05)，三組相比差異無統計學意義(P>0.05)但聯合組厚度仍低于另外兩組(見圖3)。相關性分析提示跖筋膜厚度與VAS評分變化量存在正相關關系(見圖4)。

注：*P<0.05

圖3 三組患者治療前后跖筋膜厚度變化

圖4 跖筋膜厚度與VAS評分變化量相關性分析

2.3 三組患者治療后不良事件發生情況 治療24 h內，三組患者中共12例患者出現不同程度治療部位疼痛，經制動及冰敷后疼痛于治療后3 d內消失，各組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。所有患者均完成療程并隨訪，無感染、血腫、出血、疼痛持續加重等不良事件者。

3 討 論

ESWT對骨骼肌肉系統的慢性疼痛有明顯治療效果[6]，多項研究也證明其治療跖筋膜炎起效快[11-15]。近年來，國內外也有較多采用PRP治療跖筋膜炎且療效不同程度好于類固醇激素封閉治療的報道[7，9，16-20]。本研究中所有患者VAS及FFI-R評分均較前顯著改善，ESWT或PRP對慢性跖筋膜炎均存在明顯治療效果。本研究進一步發現，早期(T1)ESWT組VAS及FFI-R評分均低于PRP組，提示早期ESWT治療效果更好；而中期(T2)兩組較為接近；后期(T3)則PRP組表現出更優的治療效果，兩項評分均相對更低。而聯合組無論是在早期(T1)、中期(T2)還是后期(T3)，VAS及FFI-R評分均優于另外兩組且差異有統計學意義，提示其不僅對慢性跖筋膜炎具有良好治療效果，且具備起效快、維持作用時間長的優點。

以往已有研究發現，ESWT治療過程中高能量沖擊相對治療效果更好[21]，所以本研究中采用常規2 000次沖擊、8 Hz沖擊頻率、初始壓強0.25 MPa，并根據患者反饋逐漸調整至其能耐受最大強度的相對高能量治療方案，確實也獲得了良好的臨床療效，而且并未觀察到明顯臨床不良反應。同時，本研究通過相關性分析顯示，跖筋膜厚度與VAS評分變化量存在正相關關系，這也進一步說明跖筋膜炎的發病應為局部筋膜的無菌性炎癥水腫，為臨床上遠期療效的評判和預測提供一定程度的參考。

局部激素封閉雖然具有一定治療效果[4]，但存在脂肪墊萎縮、跖筋膜變脆撕裂等潛在風險[4，13]，可能進一步加重疼痛和影響足踝功能[18]，所以本研究并未同其他類似研究一樣設立激素注射治療的對照組。部分患者在接受ESWT或PRP治療后出現不同程度的局部疼痛不適，各組間發生率并無顯著差異。疼痛經冰敷、制動等治療后于3 d內消失，考慮為一過性反應。所有患者均未出現感染、出血、血腫、持續疼痛加重等不良反應，說明我們采用的ESWT及PRP治療方案都是安全的。

綜上所述，相對于單獨使用發散式ESWT或PRP注射，ESWT-PRP聯合方案治療慢性跖筋膜炎起效快、并發癥少、治療效果好且維持時間長，值得臨床研究與推廣。

當然，本研究也存在一定的局限性。首先，因本研究納入的為傳統治療效果不佳的慢性跖筋膜炎患者，故從倫理學考慮未設置空白對照組。其次，ESWT的頻次、頻率、壓力及總體能量密度的最佳配置以及PRP的制備方法、注射量、頻次等，目前國內外相關研究匱乏，本研究因條件所限也未能做進一步探討。最后，本研究樣本量有限，隨訪觀察時間較短，遠期療效和復發率、并發癥等仍待進一步研究。因此，上述問題還需要在今后的研究中增加樣本量并合理設置對照組，開展大規模長期隨訪來進一步解答和驗證。