基于CBCT對成人下頜磨牙后管的影像學研究

胡騰，馮紅超，，王朝輝，邵敏，余鑫

1.貴州醫科大學，貴州 貴陽 550002；

2.貴陽市口腔醫院，貴州 貴陽 550002

下頜管是一條起自下頜孔，經升支、體部最后開口于頦孔的密質骨管道。在傳統的觀念中認為出頦孔前的下頜管通常表現單一。自1973年以來，越來越多的報道發現下頜管并非單一無分叉，由下頜孔至頦孔的走行過程中不斷有側支向外發出形成分支神經管(bifid mandibular canal，BMC)，在眾多的分支中，有一種起自下頜第三磨牙后方的分支管因其位置隱蔽、表現形態多樣或涉及局麻失敗[1]等特點而越發引起注意。根據Naitoh 分類法[1]，下頜管在第三磨牙遠中發出分支后行走于磨牙后區的分支神經管，稱磨牙后管(retromolar canal，RMC)。磨牙后管作為一種解剖變異，可開口于磨牙區形成磨牙后孔(retromolar foramen，RMF)。磨牙后管內容物主要由含髓鞘的神經纖維及小動靜脈構成[2]，若術中不慎損傷，可繼發難以控制的術中出血，術后感覺異常、麻木、感染等[3]。

近年來處于生長發育期的下頜管其穩定性具有爭議性，KRARUP等[4]發現在青春生長迸發期，下頜神經管發生外側移位，但在矢狀向、垂直向上有穩定性。周文蓮等[5]一項長達6 年頭影定點測量跟蹤報道發現，13 歲時下頜骨各部位寬度的發育量已完成93%。在生長發育后期，下頜神經管的位置與形態逐漸趨于穩定。本研究通過納入成年后的樣本進行影像學分析，盡量減少因生長發育導致的下頜管位移變化，并借CBCT 為工具，觀測下頜管中各分支發生情況，歸納磨牙后管表現形態并測量各位點間距離，從而為臨床操作提供理論數據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 系統隨機抽取2017 年1 月至2019年1月在貴陽市口腔醫院放射科拍攝的500例患者的CBCT 數據進行研究。經樣本篩查，最終445 例符合以下納入和排除標準，其中男性210 例，女性235例；年齡18～88歲，平均40.4歲。按年齡劃分[6]，其中青年組(18～40 歲)231 例，中年組(41～65 歲)181 例，老年組(≥66歲)33例。

1.2 樣本選擇 納入標準：(1)年齡≥18周歲；(2)頜面部對稱無畸形，無嚴重影響下頜骨形態外傷、手術史；(3)CBCT圖像清晰，無嚴重金屬偽影。排除標準：(1)下頜骨外傷、手術史影響頜骨形態者；(2)下頜骨囊腫、腫瘤等明顯占位性病變者；(3)CBCT圖像不清晰，有嚴重金屬偽影者；(4)嚴重牙周炎、頜骨骨髓炎患者。

1.3 樣本拍攝 本研究受測者均由放射科同一臺CBCT 儀(Kava 3D exam CBCT，Germany)拍攝，拍攝時患者保持端坐位，取正中頜，眶耳平面平行地平面，面中線垂直地平面，圍繞前額固定頭部，電壓120 kV，電流5 mA，分辨率0.250 mm，曝光時間7～9 s，調整預覽圖像后拍攝，使用Icat Vision 分析軟件進行三維重建，收集數字影像資料。

1.4 測量內容與方法

1.4.1 分支神經管的尋找及分類 所得CBCT影像均從矢狀面、冠狀面、橫斷面仔細觀察尋找分支，以下頜管發出的分支與主管交叉形成的三角形骨島作為分支產生的標志[7]，并通過多界面對比，調節灰度、角度排除骨小梁、管內骨間隔等的干擾，發現分支按Naitoh's[2]分類法分類。

1.4.2 磨牙后管的分類 根據所觀測的磨牙后管的形態與走向軌跡，定義磨牙后管分以下八型(見圖1)。Ⅰ型：磨牙后管走向呈直線走向；Ⅱ型：磨牙后管呈“C”形(或倒“C”形)的彎曲走向；Ⅲ型：呈“C”形(或倒“C”形)走向的磨牙后管中途發出額外分支向前；Ⅳ型：顳頂管[8]；Ⅴ型：磨牙后管呈“S”形走向；Ⅵ型：呈“S”形走向的磨牙后管中途發出額外分支向前；Ⅶ磨牙后管開口于下頜第三或第二磨牙遠中；Ⅷ型：起自下頜第三或第二磨牙牙槽窩，向后上方走形并開口于磨牙后區。

圖1 磨牙后管分型圖

1.4.3 磨牙后管的線性測量 測量磨牙后管垂直高度(L1)：磨牙后孔中點距下頜管上緣的直線距離；磨牙后管水平長度(L2)：磨牙后管起點距磨牙后孔中點的直線距離；磨牙后孔中點距下頜第三/二磨牙遠中釉牙骨質界(CEJ)的水平距離(L3)；磨牙后管的起點管徑(WS)及出口管徑(WO)，見圖2。以上資料均由同一人在同一臺電腦上進行分析，所有距離均重復測量兩次取均值。完畢后打亂所有資料，在兩個月后進行重復測量。若同一樣本兩次測量判定結果存在明顯差異，則請放射科專業醫師二次判定。

圖2 磨牙后管各位點間線性測量

1.5 統計學方法 所得數據運用SPSS 21.0軟件進行處理，距離結果以均值±標準差(±s)表示，對于磨牙后管的線形測量數據采用配對樣本t 檢驗，對于側別、性別、構成比的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 下頜管分支 445例(890側)患者的下頜骨影像學資料中，264例患者發現分支364側(40.90%)。其中男性133 例(50.38%)，女性131 例(49.62%)；左側170側(46.70%)，右側194 側(53.30%)，分支管在性別及左右側分布比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。在年齡分段中，18～40 歲人群分支發現率最高，達138 例(52.27%)，其次41～65 歲113 例(42.80%)，66 歲以上人群最低13 例(4.92%)，其側別數分別為190 側、159 側、15 側。所有分支按Naitoh's 分類法分類，其中磨牙后管99 側(27.20%)，牙管147 側(40.38%)，前行管118 側(32.42%)，頰舌向管0側(0)，各型分支管具體側別分布見表1。

表1 各型分支管分布情況(側)

2.2 磨牙后管 共發現90例磨牙后管99側，其中男性44例(46側)，女性46例(53側)；左側36側，右側63側。性別分布比較差異無統計學意義(P＞0.05)，而右側磨牙后管多于左側，差異有統計學意義(P＜0.05)。磨牙后管按年齡分段，青年、中年、老年分別為42例、43例、5例。磨牙后管各分型中以Ⅱ型管最多見，其次為Ⅰ型管和Ⅷ型管，Ⅵ型管最少見。具體各型側別數見表2，磨牙后管各位點的線性測量距離見表3。

表2 各型磨牙后管的構成

表3 磨牙后管各位點線性測量距離(mm

表3 磨牙后管各位點線性測量距離(mm

注：與WO比較，aP＜0.05。

images/BZ_85_206_2518_1210_2572.png10.39±2.47 11.93±3.03 11.55±5.37 1.75±0.77a 1.26±0.51 L1 L2 L3 WS WO 5.20 5.27 4.51 0.56 0.53 14.50 21.26 24.87 3.36 2.92

2.3 磨牙后孔 455例CBCT樣本中觀測到磨牙后孔51 例(11.46%)，其中男性27 例，女性24 例；左側21側，右側34側，共計55側。磨牙后孔在性別及側別分布上差異均無統計學意義(P＞0.05)。磨牙后孔按年齡分段，青年、中年、老年分別為22例、28例、1例。磨牙后孔平均寬度為(1.26±0.51)mm，范圍0.53～2.92 mm。

3 討論

根據CHáVEZ-LOMELI等[9]的研究提出推測，人類在胚胎發育初期，下頜骨每側均有三條獨立神經管，分別支配前牙、前磨牙和磨牙。隨著胚胎發育三條管道逐漸融合，如果融合過程中受外界干擾導致融合不全，進而可能誘發出現分支。同樣，分支管的存在也反襯了下頜管的多樣性：非單一的骨性管道。同樣其隱蔽性和多樣性可能對臨床操作帶來潛在風險，由于分支管內同樣容納并傳遞神經血管元件，因此這些結構的損傷涉及局部麻醉失敗，術中局部出血，術后頰神經部分感覺喪失等[10]。

傳統的曲面體層片因其立體結構壓縮、圖像變形等局限性，下頜管分支發現率在0.08%～1.98%等[11-13]，自1998年MOZZO等[14]首次將CBCT運用于口腔領域后，隨著CBCT的迅速發展與改進，現已廣泛運用于牙槽外科、種植修復、牙周牙髓等多領域。相較于傳統螺旋CT，CBCT輻射量更低，分辨率更高，并具有三維高精度成像等優勢[15]。國內外學者運用CBCT觀測了分支管的發生率：9.80%～98.50%[8，16]，較大的差異或源于地域、種族、觀測手法等因素的影響。在本研究中，下頜管分支發生率為40.90%，其中最常見為牙管(16.52%)，其次是前行管(13.26%)和磨牙后管(11.12%)，未見頰舌向管，這與劉國春等[17]的研究類似。在側別方面，有研究得出右側分支多于左側[16]，本研究未見性別、側 別 分 布 差 異，這 與 余 蕾 等[18]、ORHAN 等[19]、OYUNTUGS 等[20]的研究一致。分支在各年齡段的表現上，約95%的分支集中在65歲以下人群，提示中、青年人需更謹慎分支管的存在。在地域方面，四川地區分支發生率在13.80%～19.33%[18，21]，廣東10.84%[22]，胡涌昕等[23]得出新疆地區維吾爾族人分支發生率在23.83%，本研究可見貴州地區分支發生率高于上述地區。

磨牙后管及孔均屬下頜骨內的解剖變異，作為下頜神經管的衍生側枝，磨牙后管伸展達第三磨牙遠中、磨牙后區等位置，穿過磨牙后孔的神經血管可繼續向外延展到第一磨牙頰側牙齦[24]。SCHEJTMAN等[25]指出，離開磨牙后孔的神經支配部分頰肌、下頜骨后部、第三磨牙和磨牙后墊的黏膜。因此，磨牙后管涉及術中局部麻醉失敗、正常分布的頰神經感覺喪失和局部出血等[10]。并且作為一條潛在的運輸管道，它的存在為腫瘤侵襲、感染擴散提供了新的途徑。針對磨牙后管的研究其發生率在5.38%～75.43%[26]，本研究為11.12%，性別分布未見明顯差異，但右側多于左側(P＜0.05)，這與CAPOTE等[26]的研究有趣的一致。進一步發現，ORHAN 等[19]、HAN 等[27]、張啖[28]的研究均是如此，尚未發現任何解釋針對這一現象的發生。年齡分布同分支管類似，小于65 歲以下人群占比約94%，中青年占比基本一致，僅有5例老年病例，這可能受限于納入老年樣本量偏少等原因。

本研究根據所觀測的磨牙后管形態細分八種類型，其中約半數表現為“C”形的Ⅱ型管，其次為直線的Ⅰ型管。在SISMAN等[29]的研究中，磨牙后管以略微彎曲最常見，其次是垂直形，PATIL等[30]的研究亦是如此，可見在磨牙后管的形態表現上不少研究有相似性。此外需注意的是Ⅶ和Ⅷ型管，CBCT上見Ⅶ和Ⅷ型管直接連通第三磨牙遠中牙周間隙，因此管內的血管神經可能與牙周膜間隙內的細小神經血管相吻合[30]，在拔除第三磨牙時須額外留意，本研究中兩種管共占比14.14%。

本研究通過CBCT 探尋了下頜分支管的發生率、磨牙后管存在的表現類型及各位點距離。磨牙后管因富含神經血管，表現形態多樣而對磨牙后區手術帶來了潛在風險，而CBCT 是識別這種變異的最佳方法。因此，在涉及該區域手術前確認磨牙后管的存在及走形是極其必要的。