生長激素黃體期注射在高齡卵巢儲備功能減退IVF-ET助孕中的應用

康衛衛，梁新新

空軍軍醫大學第二附屬醫院婦產科生殖醫學中心，陜西 西安 710000

美國疾病預防控制中心輔助生殖協會(SART-CDC)對卵巢儲備功能減退(diminished ovarian reserve，DOR)定義是：由于年齡、遺傳因素、醫源性因素導致的卵巢內存留卵子的質量和數量下降。近年來，隨著我國婦女生育年齡的不斷推遲以及環境污染、心理壓力等導致卵巢儲備功能減退的女性明顯增多[1]。雖然高齡不孕患者可通過體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)方式進行助孕，但由于卵巢儲備功能減退，IVF-ET助孕過程中易出現卵巢反應不良、胚胎質量差、周期取消率高等問題，影響IVF-ET助孕結局[2-3]。如何提高高齡卵巢儲備功能低下患者的IVF-ET 助孕成功率是困擾臨床醫師的一大難點。有研究提示，生長激素應用于IVF-ET 助孕中有助于改善患者卵巢反應[4-5]。為了進一步探討生長激素在高齡卵巢儲備功能低下IVF-ET 助孕中的應用效果，本研究對生長激素黃體期注射在高齡卵巢儲備功能減退IVF-ET 助孕中的應用效果進行了探討，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年12 月至2018 年12月于空軍軍醫大學第二附屬醫院接受IVF-ET助孕的74 例高齡卵巢儲備功能減退患者為研究對象。納入標準：①月經第3 天檢測基礎促卵泡雌激素分泌水平為10.0～15.0 mIU/mL[6]；②患者年齡35～45 歲；③不孕年限為2～9年；④月經周期規律；⑤均使用拮抗劑方案進行促排卵治療；⑥超聲檢查患者宮腔形態正常，未見器質性病變。排除標準：①接受過卵巢手術者；②合并子宮內膜移位癥、盆腔結核、腦垂體疾病者；③合并糖尿病、高血壓、高泌乳素血癥、甲狀腺功能減退或亢進者；④入組前3個月內使用過類固醇類藥物者；⑤男方患有重度少弱精癥者。采用簡單隨機分組法將患者分為觀察組36例與對照組38例。觀察組患者年齡35～43歲，平均(39.63±4.85)歲；不孕年齡2～8 年，平均(5.17±1.72)歲；促卵泡雌激素水平(11.87±1.41)IU/L；基礎竇卵泡數(6.23±2.01)個。對照組患者年齡35～45 歲，平均(40.15±4.69)歲；不孕年齡3～9 年，平均(5.21±1.70)歲；促卵泡雌激素水平(12.01±1.47)IU/L；基礎竇卵泡數(6.18±2.03)個。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情并簽署同意書。

1.2 方法 兩組患者均采用拮抗劑方案促排卵。對照組在患者月經來潮后第2天作B超檢查并抽血，若無囊腫或內分泌異常，則開始注射促性腺激素(gonadotropin，Gn，生產廠家：麗珠集團麗珠制藥廠；規格：75 U/支；國藥準字：H20052130)。當優勢卵泡直徑達到12～14 mm 時，則使用抗結劑加尼瑞克(生產廠家：Vetter Pharma-Fertigung GmbH & Co. KG；規格：0.25 mg/0.5 mL；國藥準字：H20130386)，0.25 mg/d，用藥至人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)注射日。觀察組在對照組基礎上于黃體期注射生長激素。方法：(1)在開始使用Gn 的前1個月經周期的黃體期開始注射生長激素(生產廠家：長春金賽藥業有限公司；規格：15 U/支；國藥準字：S20050525)，每天5 IU，用藥至hGG 注射日。(2)在注射生長激素后的第2 個月經周期開始使用開始注射Gn。(3)當優勢卵泡直徑達到12～14 mm 時，則使用抗結劑加尼瑞克，每天0.25 mg，用藥至HCG注射日。在用藥期間需根據兩組患者的卵泡發育情況、雌激素水平對Gn用量進行調整。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)通過抽血和B超觀察患者用藥期間的卵泡生長情況。當B 超提示卵泡直徑≥18 mm 的卵泡數量超過總數的(≥14 mm)50%，則可于當天晚上向患者注射HCG(生產廠家：瑞士默克雪蘭諾有限公司；規格：250 μg/支)，注射量為250 μg，注射后約36 h 后進行陰道取卵。取卵完成后進行常規IVF，觀察兩組患者Gn 總量、Gn 使用天數、HCG日內膜厚度及HCG日E2值、獲卵數、成熟卵母細胞(metaphase Ⅱ，MⅡ)數、2 原核(protokaryon，PN)受精數及可利用胚胎數。(2)觀察兩組患者的2PN 受精率、優質胚胎率、周期取消率。2PN 受精率=2PN 受精數/獲卵數×100%。優質胚胎評定標準[7]：Ⅰ級指卵裂球大小勻稱，沒有碎片；Ⅱ級指卵裂球大小勻稱或輕微不均，碎片少于20%；Ⅲ級卵裂球大小勻稱或輕微不均，碎片在20%～50%；Ⅳ級指卵裂球大小不均勻，碎片超過50%。優質胚胎指Ⅰ級、Ⅱ級胚胎。可利用胚胎值指Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級胚胎。優質胚胎率=(Ⅰ級+Ⅱ級胚胎數)/卵裂數×100%。(3)觀察兩組患者的妊娠結局，包括胚胎種植率、臨床妊娠率以及流產率。種植率=著床胚胎總數/移植胚胎總數×100%，臨床妊娠率=臨床妊娠數/移植患者數×100%，流產率=流產數/臨床妊娠數×100%。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0 進行統計分析，計量資料以均數±標準差s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各項實驗指標比較 觀察組患者的Gn 總量、Gn 使用天數明顯少于對照組，HCG 日內膜厚度、HCG 日E2值明顯大于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者的胚胎發育情況比較 觀察組患者的獲卵數、MⅡ數、2PN 受精數明顯多于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者的各項實驗指標比較

表1 兩組患者的各項實驗指標比較

images/BZ_67_206_714_2273_777.png觀察組對照組t值P值36 38 1 848.27±514.07 2 259.09±587.42 3.205 9＜0.05 8.03±2.15 9.36±2.71 2.345 0＜0.05 10.69±2.37 9.39±1.54 2.781 5＜0.05 3 945.38±1 204.87 3 082.19±964.92 3.390 2＜0.05

表2 兩組患者的胚胎發育情況比較(枚

表2 兩組患者的胚胎發育情況比較(枚

images/BZ_67_206_1097_1206_1156.png觀察組對照組t值P值36 38 6.58±2.12 4.67±1.81 4.157 5＜0.05 4.79±1.46 3.40±1.07 4.650 4＜0.05 3.15±1.03 2.30±0.75 4.039 7＜0.05

2.3 兩組患者的治療結局比較 觀察組患者治療后的可利用胚胎數、優質胚胎率略高于對照組，周期取消率略少于對照組，但兩組間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者的治療結局比較

2.4 兩組患者的妊娠結局比較 觀察組患者的種植率、臨床妊娠率略高于對照組，流產率略低于對照組，但差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者的妊娠結局比較[例(%)]

3 討論

卵巢儲備功能代表女性的生育能力。隨著女性年齡增長，卵巢儲備功能逐漸減退，尤其是35歲以后其減退更為明顯[8-9]。隨著社會生活節奏的加快，高齡婚育人群逐漸增加。研究顯示，發達國家不孕癥的發病率為5%～8%，而發展中國家則高達25%～30%[10]。IVF-ET是目前治療不孕癥的主要手段，為高齡不孕患者帶來了希望。但卵巢儲備功能減退的高齡患者在接受IVF-ET 助孕過程中表現出卵巢反應差以及卵子質量低等特點，不僅影響妊娠結局，也給患者增加較大的精神壓力和經濟負擔[11-13]，因此，通過改善高齡卵巢儲備功能減退患者在IVF-ET 助孕過程中的卵巢反應對改善妊娠結局具有重要意義。

生長激素是垂體前葉分泌的一種具有調節脊椎動物生長發育作用的多肽類激素。隨著對卵巢反應性研究的深入，人們已證實除Gn外，生長激素在卵巢反應以及卵泡發育中也發揮著重要的調節作用[14]。生長激素主要通過兩種途徑影響卵巢功能：一是與卵巢上的生長激素受體結合直接影響卵巢功能；二是生長激素通過胰島素樣生長因子系統對卵巢功能產生間接影響。研究發現，卵巢是生長激素作用的靶器官，各期卵巢組織中均含有生長激素受體，表明生長激素能直接作用于卵巢[15-16]。當生長激素分泌異常時，卵巢功能也會直接受到影響。生長激素可誘導肝臟產生胰島素樣生長因子，經血液循環到達卵巢，然后與卵巢靶細胞結合進而影響卵巢功能[17]。此外，生長激素還具有誘導卵泡膜細胞、卵泡顆粒細胞產生胰島素樣生長因子的作用，這也可對卵巢功能產生一定影響[18]。卵巢儲備功能減退的高齡不孕患者大多存在生長激素缺乏的問題，需要通過增加生長激素來調節Gn，進而誘導排卵。同時，生長激素的增加也能夠提高Gn 反應，從而募集更多卵子，提高受精成功率，改善妊娠結局。

目前，生長激素在治療卵巢反應不良及反復著床失敗的應用逐漸增多。本研究中，在黃體期應用了生長激素的高齡卵巢儲備功能減退IVF-ET患者的Gn總量、Gn 使用天數均明顯少于未使用生長激素的患者，HCG 日內膜厚度、HCG 日E2值明顯大于未使用的患者；從患者的獲卵數、MⅡ數、2PN受精數可看出，在黃體期應用了生長激素的高齡卵巢儲備功能減退IVF-ET 患者均明顯優于未使用生長激素的患者。由此提示，生長激素黃體期注射能夠提高卵巢功能減退高齡患者子宮內膜容受性和卵巢反應性，促進卵泡發育，提高卵母質量。這是因為生長激素在輔助生殖技術中可通過其受體、胰島素樣生長因子及其他多種因素共同對卵巢功能產生積極作用。本研究發現，黃體期注射生長激素的高齡卵巢儲備功能減退IVF-ET 患者治療后的可利用胚胎數、2PN受精率、優質胚胎率、種植率、臨床妊娠率、周期取消率、流產率與未使用生長的患者之間差異不顯著，但使用了生長激素的患者2PN 受精率、優質胚胎率、種植率、臨床妊娠率均略高于未使用生長激素的患者，周期取消率、流產率則略低于未使用生長激素的患者，與林碎玲等[19]研究結果一致。由此推測高齡卵巢儲備功能減退患者在IVF-ET 時添加生長激素對提高胚胎質量及改善妊娠結局具有積極影響，這與生長激素在卵巢反應及卵泡發育中的調節作用有關。

綜上所述，生長激素黃體期注射在高齡卵巢儲備功能減退IVF-ET 中的助孕效果顯著，其可有效減少Gn 用量和使用時間，增加子宮內膜厚度和獲卵數，有助于獲得高質量胚胎和良好的妊娠結局。