關節鏡治療雙側肩關節滑膜軟骨瘤病1例報告

張金鋒，吳夢，馬文香，王相利

(青島市中醫醫院關節外科，青島市海慈醫療集團，山東 青島 266033)

滑膜軟骨瘤病是關節的滑膜、滑膜囊或腱鞘內所發生的軟骨性、纖維軟骨性或骨軟骨性小體，又稱滑膜軟骨化生[1]。是一種少見的良性病變，好發生于30～50歲，男性發病率是女性3倍[2]。通常單發于大關節內，如膝、髖、肘、踝、肩、顳頜關節等[3-4]，同時累及雙側肢體病例極其罕見，累及雙側肩關節國內外曾報道過1例[5-7]。青島市中醫醫院采用關節鏡手術治療1例雙側肩峰下滑膜軟骨瘤患者，現報告如下。

1 病例資料

55歲男性患者，職業為廚師，否認肩部創傷病史，否認結核、風濕系統疾病，否認糖尿病、痛風等代謝系統疾病。雙側肩關節腫脹、疼痛3年余，疼痛加重伴活動受限3個月。查體：右側肩關節略腫脹，局部皮溫不高，可及捻發感，右肩主/被動活動度：前屈150°/160°、外展145°/155°、外旋40°/45°、后伸45°/50°，右肩Neer征(+)、Hawkins征(+)、Yergason征(-)、Speed征(-)、O'BrienTest(-)、Jobe test(+)、Belly press test(-)；左肩關節無腫脹，局部皮溫不高，左肩主/被動活動度：前屈155°/170°、外展150°/165°、外旋40°/45°、后伸45°/50°，Neer征(+)、Hawkins征(+)、Yergason征(-)、Speed征(-)、O'Brien Test(-)、Jobe test(-)、Belly press test(-)。

入院完善檢查(見圖1～4)，無手術禁忌證，在全麻下行關節鏡下雙側肩關節滑膜切除術+軟骨瘤摘除術+肩峰成形術。麻醉成功后，患者取沙灘椅位，控制性降血壓直至90/60 mm Hg左右。

圖1 術前右肩X線片示肩峰下間隙狹窄，Ⅲ型肩峰，肩峰下間隙未見游離體 圖2 術前右肩MRI示肩峰下及三角肌下中等量積液，滑膜不規則增生，伴有小結節樣突起

圖3 術前左肩X線片示肩峰下間隙狹窄，Ⅲ型肩峰，肩峰下間隙見桑葚樣游離體 圖4 術前左肩MRI示肩峰下間隙少量積液，滑膜輕度增生，混雜信號游離體

先行右肩手術：常規后側入路進入盂肱關節，探查盂肱關節內無異常，后側入路進入肩峰下滑囊，術中鏡下滿視野米粒大小的白色透明軟骨小體，大部分有蒂與滑膜相連，部分游離于囊腔，滑膜增生嚴重，肥厚、充血、水腫(見圖5)，常規外側入路用刨刀吸引及髓核鉗抓取軟骨小體，刨刀及射頻徹底清理炎性滑膜，術中探查見肩峰為Ⅲ型，大結節增生，肩袖滑囊側部分撕裂，屬Ellman Ⅰ級損傷，磨鉆打磨增生肩峰及大結節，刨刀清理損傷肩袖。

重新消毒、鋪單，行左肩手術：常規后側入路進入盂肱關節，探查盂肱關節內無異常，后側入路進入肩峰下滑囊，術中關節鏡下見滑膜輕度增生、充血、水腫，見2枚桑葚大小游離體(見圖6)；肩峰為Ⅲ型，大結節增生，肩袖滑囊側部分撕裂，屬Ellman Ⅰ級損傷，常規外側入路用刨刀部分清理炎性反應滑膜，磨鉆打磨增生肩峰及大結節，刨刀清理損傷肩袖。擴大切口約2 cm，完整取出游離體。

圖5 術中關節鏡下可見右肩有蒂軟骨小體及游離體 圖6 術中關節鏡下可見左肩有桑葚樣游離體

術后復查X線示雙側肩峰下間隙未見游離體(見圖7～8)，患者雙側肩關節腫脹、疼痛癥狀逐漸消失，肩關節功能大致恢復正常。

圖7 術后右肩X線示肩峰下間隙未見游離體

圖8 術后左肩X線示肩峰下間隙未見游離體

3 討 論

滑膜軟骨瘤病的病因目前不明，分為原發性滑膜軟骨瘤病和繼發性膜軟骨瘤病兩大類[8]。原發性滑膜軟骨瘤病無既往骨關節基礎性病變，多被認為是一種良性腫瘤性病變，而非之前所認為的滑膜化生性疾病；繼發性膜軟骨瘤病多繼發于創傷、骨關節炎、風濕或類風濕關節炎及剝脫性骨軟骨炎等[9-10]，滑膜軟骨瘤病通常單發于大關節內，同時累及雙側肢體病例極其罕見，累及雙側肩關節國內外曾報道過1例。

Milgram根據病理表現將滑膜軟骨瘤病分為三期[11]：Ⅰ期為活動性滑膜內形成軟骨小體，尚無關節游離體；Ⅱ期為活動性滑膜內增生、化生向游離體演變的過渡階段，軟骨體逐漸向關節腔內析出，有的帶蒂與滑膜相連，有的脫離而形成游離體；Ⅲ期為滑膜病變靜止期，腔內形成游離體。

滑膜軟骨瘤病的病程較長，平均達數年之久，臨床表現為進行性關節疼痛、腫脹、活動受限，當游離體形成時可引起關節交鎖[12-13]。該患者盂肱關節內無病變，因此沒有交鎖癥狀。本病早期由于軟骨結節未發生鈣化或骨化，X線片有時僅能發現關節軟組織腫脹，給診斷造成一定的困難。明確診斷需要磁共振成像。滑膜軟骨瘤病應與色素沉著絨毛結節性滑膜炎、類風濕關節炎、剝脫性骨軟骨炎、骨關節炎及神經性關節病等相鑒別[14-15]。滑膜軟骨瘤病的治療應根據患者年齡、病變階段、癥狀而采取不同的治療方案[6]，對于病變早期或無癥狀的患者，可暫不做處理，只需定期復查監控病情變化。對于Ⅲ期患者術中僅行游離體取出即可達到治愈目的，Ⅰ、Ⅱ期患者在行游離體取出同時行滑膜切除術。該患者右肩為Milgram Ⅱ期，術中行游離體取出及肩峰下滑囊全滑膜清理，左肩關節為Ⅱ～Ⅲ過渡期，僅對增生滑膜進行部分清理，雙側肩關節均發生肩袖滑囊側撕裂，考慮患者病程較長，肩峰下間隙游離體的持續存在及繼發性肩峰增生是導致肩袖撕裂的主要原因。因此我們建議早發現、早診斷、早治療，避免導致繼發性損傷。傳統多采取切開手術，需要肩胛下肌肌腱切開暴露關節，Sachs等[16]報告術后有23%的患者因肩關節不穩接受治療。目前關節鏡手術是首選[17]，關節鏡下可獲得良好的視野，從而得以全面評估并處理病變如肩峰、肩袖、肱二頭肌長頭肌腱等結構損傷，關節鏡手術創傷小，避免了切開手術對血管神經、關節囊及關節穩定結構等周圍組織的損傷，可明顯降低術后并發癥發生率，術后恢復時間短，患者可進行早期功能鍛煉。滑膜軟骨瘤病的復發率3.2%～22.3%不等[18]，復發與術中未徹底清除病變滑膜有關[19]。復發性滑膜軟骨瘤病可惡變為滑膜軟骨肉瘤[20]。因此，術后應進行密切跟蹤復查。