封閉負(fù)壓引流對帶蒂皮瓣靜脈回流障礙的療效分析

趙建文，孫天勝，劉智，張建政，王曉偉

(中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心骨科，北京 100700)

對于軟組織缺損面積大、游離皮瓣吻合困難的患者，我們常規(guī)選擇帶蒂皮瓣覆創(chuàng)面[1]。但帶蒂皮瓣的靜脈回流障礙[2]往往會導(dǎo)致皮瓣壞死或者部分壞死，影響治療的周期，是臨床上極為棘手的問題。我院2018年5月至2019年4月對5例發(fā)生靜脈回流障礙患者的帶蒂皮瓣進(jìn)行拆除遠(yuǎn)端縫線并予持續(xù)負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)，取得良好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究了2018年5月至2019年4月發(fā)生靜脈回流障礙應(yīng)用VSD輔助緩解靜脈回流障礙的5例患者資料，其中男4例，女1例；年齡6～55歲，平均39歲。均為同一術(shù)者，排除術(shù)前既往慢性血管疾病和術(shù)中、術(shù)后血管本身的扭曲、壓迫及血腫形成的患者。入選患者帶蒂皮瓣均為術(shù)后8 h內(nèi)發(fā)生皮瓣靜脈回流障礙，主要觀察指標(biāo)包括：(1)皮瓣顏色青紫花斑；(2)回充盈試驗明顯增快；(3)皮瓣張力增高；(4)皮瓣溫度低于臨近皮膚溫度2℃；

1.2 手術(shù)方法 5例患者為外傷后創(chuàng)面不愈合，行帶蒂皮瓣修復(fù)，術(shù)后出現(xiàn)靜脈回流障礙。確診靜脈回流障礙后，在手術(shù)室或床旁進(jìn)行消毒，鋪無菌巾單。首先拆除皮瓣遠(yuǎn)端所有縫線，徹底暴露皮瓣遠(yuǎn)端皮緣及皮下組織，通過濕紗布擦拭皮瓣邊緣確定皮瓣邊緣滲血良好，用VSD邊緣與皮瓣皮下組織無縫隙鏈接，注意VSD不要壓迫皮瓣皮膚，放置妥當(dāng)后用生物半透膜覆蓋VSD，注意覆蓋皮瓣的半透膜不要形成環(huán)形卡壓。VSD持續(xù)負(fù)壓(100～150 mm Hg)，嚴(yán)密觀察患者的生命體征和出血量。定期檢查負(fù)壓系統(tǒng)以觀察VSD是否有壓力泄漏。傷口周邊敷料每2～3 d更換1次，若傷口周邊滲出較多增加更換敷料頻次。患者在治療期間可以部分自由活動及短時間內(nèi)夾閉負(fù)壓。每2 h通過臨床觀察拍照和接觸式皮溫儀測量溫度來評估皮瓣的存活情況。持續(xù)觀察到術(shù)后第10天。

2 結(jié) 果

隨訪時間6～16個月，平均10個月。5例皮瓣全部成活，無感染及再次手術(shù)，皮瓣愈合良好，皮瓣質(zhì)地柔軟，無缺血改變，無色素沉著，患者對治療效果均滿意。

典型病例為34歲男性患者，主因外傷左踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后感染，遺留左外踝感染創(chuàng)面，行多次清創(chuàng)后，行左小腿腓動脈穿支帶血管蒂筋膜瓣修復(fù)術(shù)，術(shù)后皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)靜脈回流受限，皮瓣遠(yuǎn)端花斑狀，拆除縫線無明顯緩解，給予VSD持續(xù)負(fù)壓吸引皮瓣遠(yuǎn)端邊緣，并每5 d更換1次，皮瓣遠(yuǎn)端15 d后完全成活無壞死。術(shù)后6個月隨訪皮瓣質(zhì)地柔軟，無缺血改變，無色素沉著。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～5。

3 討 論

目前認(rèn)為帶蒂皮瓣遠(yuǎn)端發(fā)生靜脈回流受限[3]是手術(shù)失敗的主要原因之一，會增加患者痛苦，延長住院時間，增加住院費用。目前改善皮瓣靜脈回流障礙常規(guī)方法[4-6]，包括：(1)拆除部分縫線，調(diào)整皮瓣張力；(2)放置外部導(dǎo)管減壓靜脈系統(tǒng)；(3)醫(yī)用水蛭吸血輔助靜脈出血；(4)間斷性針穿刺以保持皮瓣出血；(5)皮瓣邊緣局部肝素棉球放血；(6)提高局部溫度以增加微循環(huán)等方法。這些方法可能導(dǎo)致大量失血、傷口感染、愈合時機(jī)長、治療繁瑣，給患者心理和生理帶來很大痛苦。

VSD技術(shù)[7]是1992年德國ULM大學(xué)Fleischman博士發(fā)明，動物模型[8]和臨床研究[9]表明VSD可以促進(jìn)機(jī)體分泌生長因子，促進(jìn)傷口愈合，增加靜脈回流，減輕組織水腫。Goldstein等[10]在皮瓣術(shù)后4 d應(yīng)用VSD 125 mm Hg后，VSD后靜脈回流改善，傷口愈合。Vaienti等[11]報道皮瓣手術(shù)患者行VSD治療17.75 d后，靜脈淤血消失。本研究采用VSD對帶蒂皮瓣靜脈回流障礙進(jìn)行改善也取得滿意療效。

VSD的壓力選擇目前存在較大爭議。Timmers等[12]報道125 mm Hg為最佳負(fù)壓壓力，也有文獻(xiàn)[13]報道壓力可以增加或降低，根據(jù)病例情況在50～200 mm Hg之間調(diào)整。我們根據(jù)經(jīng)驗選擇了100～150 mm Hg的負(fù)壓范圍，以避免損害皮瓣的血管蒂和防止過度失血。具體情況下的負(fù)壓根據(jù)出血量和血壓進(jìn)行個別評估。

VSD使用時間取決于靜脈回流受限發(fā)生的時間。如果手術(shù)中即發(fā)現(xiàn)皮瓣張力過高，回充盈試驗快，術(shù)后即刻就采用VSD，其優(yōu)點在無菌狀態(tài)使術(shù)后發(fā)生感染率大幅降低，無疼痛操作使患者舒適度更高。本文中病例發(fā)生在術(shù)后12 h內(nèi)，主要是在術(shù)后每2 h觀察1次微循環(huán)時，通過皮瓣顏色、張力及溫度改變發(fā)現(xiàn)。

圖1 皮瓣術(shù)后即刻大體照

圖2 術(shù)后4 h大體照可見皮班花瓣，張力高，暗紅色血液滲出

圖3 術(shù)后6 h給予皮瓣遠(yuǎn)端邊緣放置封閉負(fù)壓引流裝置

圖4 術(shù)后14 d大體照可見皮瓣完全成活

圖5 術(shù)后6個月大體照可見皮瓣色澤、質(zhì)地滿意，無色素沉著

本文中VSD的平均持續(xù)時間為11.5 d。在拆除VSD之前，應(yīng)確認(rèn)側(cè)枝循環(huán)是否已經(jīng)建立，通過皮瓣的顏色、張力、溫度等客觀指標(biāo)來確定。

本研究患者中，5人中無一例患者輸血。而在以前的報告中，改善靜脈回流放血的方法很多進(jìn)行了輸血治療。Perez等[14]報道使用低分子肝素?fù)尵?5例靜脈危象的皮瓣，其中13例平均輸血5單位紅血球。本研究使用VSD無輸血治療，但因病例數(shù)相對較少，不能確定其在這方面的優(yōu)勢，仍需監(jiān)測患者的血紅蛋白水平。

使用VSD的主要優(yōu)點：(1)可很好的靜脈引流，改善組織水腫；(2)應(yīng)用VSD需傷口周邊保持清潔干燥，減少感染概率；(3)方便患者護(hù)理和早期康復(fù)；(4)避免過多失血；(5)減輕患者心理負(fù)擔(dān)。本文5例患者應(yīng)用VSD治療靜脈回流障礙效果好、并發(fā)癥少、失血量少。排除血管本身的扭曲、壓迫等原因的情況下，早期應(yīng)用VSD可很好的改善靜脈回流障礙皮瓣的存活率。