髓內(nèi)外聯(lián)合固定治療股骨干骨折合并股骨遠(yuǎn)端C型骨折

侍朋舉，孫柏山，張瑞杰，王建生，齊巍，馬愛(ài)國(guó)，趙剛

(河北省唐山市第二醫(yī)院創(chuàng)傷一科，河北 唐山 063000)

隨著交通運(yùn)輸業(yè)及建筑業(yè)的迅猛發(fā)展，因高能量損傷導(dǎo)致的嚴(yán)重復(fù)雜骨折患者逐年增多，其中股骨干骨折合并同側(cè)股骨髁骨折臨床較為常見(jiàn)。交鎖髓內(nèi)釘由于穩(wěn)定性好，固定可靠，目前已成為成人股骨干骨折髓內(nèi)固定的首選方式。AO分型中股骨遠(yuǎn)端C型骨折由于涉及到關(guān)節(jié)，手術(shù)需達(dá)到解剖復(fù)位，切開(kāi)復(fù)位接骨板固定是其主要固定方法[1]。這種損傷發(fā)生于同側(cè)肢體，任何單一固定方法均有其局限性，臨床中處理較為棘手，為此選擇一種既要損傷小、骨折復(fù)位好，又要骨折端穩(wěn)定，實(shí)現(xiàn)早期功能鍛煉的內(nèi)固定方法尤為重要。我院于2015年1月至2017年12月，采用髓內(nèi)釘結(jié)合鎖定板行髓內(nèi)外聯(lián)合固定治療股骨干骨折合并股骨遠(yuǎn)端C型骨折患者12例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)同側(cè)股骨干骨折合并股骨遠(yuǎn)端骨折累及關(guān)節(jié)面患者；(2)年齡>18歲，骨骺已閉合患者；(3)不合并重要神經(jīng)、血管損傷；(4)患者對(duì)治療方案知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)AO分型中股骨遠(yuǎn)端A型及B型骨折；(2)合并重要神經(jīng)、血管損傷；(3)病理性骨折患者；(4)資料不全和失訪患者。本研究所有患者已通過(guò)唐山市第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

本研究共12例患者，其中男8例，女4例；年齡22～51歲，平均(37.5±9.3)歲；右側(cè)下肢7例，左側(cè)下肢5例；車禍傷8例，高空墜落傷2例，重物砸傷2例；股骨遠(yuǎn)端骨折按AO分型：33C1型4例，33C2型5例，33C3型3例；受傷至手術(shù)時(shí)間5～16 d，平均(9.5±3.4)d。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用椎管內(nèi)麻醉。患者仰臥于骨科牽引床上，常規(guī)消毒鋪巾，手術(shù)分三步進(jìn)行：(1)有限切開(kāi)復(fù)位股骨遠(yuǎn)端C型骨折。取膝部前外側(cè)切口，沿股外側(cè)肌與股直肌間隙進(jìn)入，切開(kāi)髕外側(cè)支持帶，顯露關(guān)節(jié)腔，清除血腫，探查膝交叉韌帶及半月板損傷情況，酌情處理，內(nèi)翻髕骨，屈膝位解剖復(fù)位股骨髁骨折，恢復(fù)關(guān)節(jié)面光滑，用克氏針及點(diǎn)式復(fù)位鉗維持復(fù)位。(2)行髓內(nèi)釘固定股骨干及干骺端骨折。采用順行髓內(nèi)釘還是逆行髓內(nèi)釘取決于股骨干骨折的水平，若股骨干骨折位于小粗隆水平以遠(yuǎn)6 cm，采用逆行髓內(nèi)釘固定，利用原膝外側(cè)切口，進(jìn)針點(diǎn)在髁間窩的頂點(diǎn)，側(cè)位線上位于Blumensaat線的前方[2]，透視下經(jīng)股骨遠(yuǎn)端骨折及股骨干骨折部位插入導(dǎo)針，直達(dá)小粗隆近端，股骨干骨折部位盡量避免切開(kāi)，牽引床輔助下閉合復(fù)位，利用前后位及側(cè)位影像確認(rèn)導(dǎo)致位于髓腔內(nèi)，依次擴(kuò)髓后自開(kāi)口插入逆行髓內(nèi)釘，遠(yuǎn)端達(dá)關(guān)節(jié)面下0.8 cm左右，近端要達(dá)到小粗隆水平。若股骨干骨折位于小粗隆水平6 cm以內(nèi)，采用順行髓內(nèi)釘，取大粗隆上縱行切口，劈開(kāi)臀中肌，顯露大粗隆，于大粗隆頂點(diǎn)開(kāi)口后置入導(dǎo)針，透視下閉合復(fù)位使導(dǎo)針通過(guò)股骨干骨折及股骨遠(yuǎn)端骨折斷端，導(dǎo)針位于髓腔中央，維持力線，依次擴(kuò)髓后插入比擴(kuò)髓器小1 mm的髓內(nèi)釘，髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端要達(dá)到股骨髁骺線以近2～3 cm為宜，以保證隨后股骨外側(cè)鎖定接骨板長(zhǎng)螺釘?shù)氖褂谩＿B接髓內(nèi)釘瞄準(zhǔn)器，遠(yuǎn)近端各2枚鎖釘固定完成靜態(tài)鎖定。(3)將長(zhǎng)10～13孔股骨遠(yuǎn)端外側(cè)鎖定接骨板經(jīng)膝外側(cè)切口插入，肌肉下跨過(guò)股骨遠(yuǎn)端骨折及股骨干骨折斷端，維持髁間骨折解剖復(fù)位下髁部采用4～6枚雙皮質(zhì)鎖定螺釘固定，骨折近端因髓內(nèi)釘占位，采用3～5枚單皮質(zhì)鎖定螺釘固定。術(shù)中攝X線片證實(shí)股骨干骨折及股骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位及固定均滿意，脈沖鹽水沖洗切口及關(guān)節(jié)腔。股骨遠(yuǎn)端骨折若骨質(zhì)粉碎，存在骨缺損，取同側(cè)髂骨骨條植骨，必要時(shí)內(nèi)側(cè)或前內(nèi)側(cè)補(bǔ)充重建板固定。檢查膝關(guān)節(jié)腔無(wú)碎骨片殘留后放置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口，包扎術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素24～48 h，48 h內(nèi)去除引流管，術(shù)后12 h開(kāi)始皮下注射低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓，術(shù)后2周拆線。術(shù)后依據(jù)血紅蛋白糾正貧血。術(shù)后第2天指導(dǎo)患者進(jìn)行足踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)及股四頭肌等長(zhǎng)收縮活動(dòng)，預(yù)防靜脈血栓及肌肉萎縮。拔除引流管后在持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(continuous passive motion，CPM)機(jī)輔助下進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后6～8周扶拐保護(hù)下傷肢部分負(fù)重(<15 kg)功能鍛煉，術(shù)后12周復(fù)查X線提示骨痂形成后逐漸棄拐至完全負(fù)重。

2 結(jié) 果

12例患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間5～20個(gè)月，平均(15.0±5.5)個(gè)月。所有患者術(shù)中無(wú)重要神經(jīng)血管損傷，術(shù)后切口均達(dá)到甲級(jí)愈合，均未發(fā)生切口感染、骨折不愈合、畸形愈合、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂、再骨折。骨折臨床愈合時(shí)間為12～32周，平均(20.0±7.5)周。末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)功能按美國(guó)特種外科醫(yī)院(the hospital special surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，優(yōu)8例，良3例，中1例，優(yōu)良率91.67%。

典型病例為30歲男性患者，“車禍傷致股骨干骨折合并股骨遠(yuǎn)端C2型骨折”入院。入院后給予脛骨結(jié)節(jié)牽引，消腫、抗凝治療，待病情平穩(wěn)，傷后1周在全麻下行左側(cè)股骨干骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘，股骨遠(yuǎn)端骨折有限切開(kāi)復(fù)位接骨板聯(lián)合固定手術(shù)，術(shù)后抗炎、止痛、抗凝對(duì)癥治療。術(shù)后傷口穩(wěn)定即開(kāi)始關(guān)節(jié)活動(dòng)，輔助CPM機(jī)功能鍛煉，術(shù)后12個(gè)月骨折愈合良好，傷側(cè)髖膝功能恢復(fù)滿意(見(jiàn)圖1～4)。

圖1 術(shù)前X線片示左股骨干近中1/3骨折合并股骨遠(yuǎn)端干骺端粉碎骨折，累及股骨髁關(guān)節(jié)面(C2型)。

圖2 內(nèi)固定術(shù)后4 d X線片示左股骨骨折對(duì)位、對(duì)線良好，股骨髁關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位

圖3 術(shù)后12個(gè)月X線片示骨折愈合良好

圖4 術(shù)后12個(gè)月大體照示下肢功能恢復(fù)良好

3 討 論

股骨干骨折合并股骨遠(yuǎn)端C型骨折屬于下肢嚴(yán)重?fù)p傷，多為高能量暴力所致，骨折粉碎不穩(wěn)定，股骨遠(yuǎn)端骨折斷端累及關(guān)節(jié)面，且常合并局部軟組織損傷或其他部位損傷，臨床治療較為棘手[3-4]。

針對(duì)同側(cè)股骨干骨折合并股骨遠(yuǎn)端C型骨折的特點(diǎn)，其基本治療原則：股骨恢復(fù)長(zhǎng)度，維持下肢力線，糾正旋轉(zhuǎn)移位，解剖復(fù)位股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，堅(jiān)強(qiáng)固定髁間骨折，微創(chuàng)操作減少副損傷，內(nèi)固定可靠能夠?yàn)樵缙诳祻?fù)鍛煉創(chuàng)造條件。

股骨干骨折的內(nèi)固定選擇目前一致認(rèn)為交鎖髓內(nèi)釘是首選方法。由于髓內(nèi)釘內(nèi)固定是中心性固定，符合生物學(xué)固定原則，可獲得良好的對(duì)位、對(duì)線，固定牢固，明顯提高骨折愈合率[5]。同時(shí)它還具有創(chuàng)傷小、有效防止旋轉(zhuǎn)、可早期負(fù)重、加快功能康復(fù)的優(yōu)勢(shì)，有利于患者早期重返社會(huì)。

目前臨床上逆行髓內(nèi)釘和接骨板對(duì)股骨遠(yuǎn)端骨折的治療各有優(yōu)缺點(diǎn)[6-8]。逆行髓內(nèi)釘主要針對(duì)A型股骨遠(yuǎn)端骨折，可閉合復(fù)位，取得不錯(cuò)的臨床效果；而對(duì)于B型及C3型復(fù)雜粉碎骨折或低位股骨髁骨折，逆行髓內(nèi)釘固定困難，因?yàn)樗鑳?nèi)釘?shù)淖钃跫肮潭ǚ较蛳拗剖龟P(guān)節(jié)周圍的碎骨塊難以穩(wěn)定的固定，應(yīng)力集中容易導(dǎo)致髓釘斷裂，同時(shí)手術(shù)置釘時(shí)容易導(dǎo)致骨折再移位，且通過(guò)關(guān)節(jié)進(jìn)入髓腔，進(jìn)一步破壞了關(guān)節(jié)面，增加了關(guān)節(jié)損傷。傳統(tǒng)的接骨板如髁鋼板、L型接骨板對(duì)股骨遠(yuǎn)端骨折的治療因存在固定不確切、創(chuàng)傷大、骨不愈合率高、膝關(guān)節(jié)容易黏連、后期關(guān)節(jié)強(qiáng)直、固定失敗等問(wèn)題，臨床目前應(yīng)用不多[9]。當(dāng)前股骨遠(yuǎn)端外側(cè)鎖定加壓接骨板因符合生物學(xué)固定理念，臨床應(yīng)用較廣[10-11]，它具有以下明顯優(yōu)勢(shì)：通過(guò)外部支架套筒，可微創(chuàng)置入，保護(hù)骨折部位血運(yùn)；解剖學(xué)設(shè)計(jì)，使復(fù)雜骨折復(fù)位變得容易；成角穩(wěn)定機(jī)制，抗拔出能力強(qiáng)，鎖定螺釘固定后可有效防止螺釘松動(dòng)及退釘，有利于關(guān)節(jié)面骨折、粉碎骨折或骨質(zhì)疏松性骨折的固定；股骨髁內(nèi)鎖定釘可以形成有效支撐，抗彎曲，抗旋轉(zhuǎn)；牢固的鎖定功能，為骨折穩(wěn)定提供支持，有利于早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。所以股骨遠(yuǎn)端鎖定接骨板是治療股骨遠(yuǎn)端C型骨折的良好選擇。Ehlinger等[8]總結(jié)了各項(xiàng)技術(shù)的適應(yīng)證，認(rèn)為接骨板可以應(yīng)用于各種骨折，而逆行髓內(nèi)釘更適用于治療關(guān)節(jié)外骨折。

由于股骨干骨折合并同側(cè)股骨遠(yuǎn)端C型骨折傷及膝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)面受累，同時(shí)股骨干及干骺端均存在骨折，損傷重，任何單純一種內(nèi)固定物，均達(dá)不到骨折穩(wěn)定、早期功能鍛煉的目的。基于髓內(nèi)釘治療股骨干骨折及鎖定接骨板治療股骨遠(yuǎn)端骨折均具有微創(chuàng)、固定可靠的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)鎖定接骨板具有可單皮質(zhì)固定的優(yōu)勢(shì)，本研究中應(yīng)用髓內(nèi)釘及股骨外側(cè)鎖定接骨板，采用髓內(nèi)、髓外聯(lián)合固定治療12例股骨干合并同側(cè)股骨遠(yuǎn)端C骨折患者，均取得滿意的復(fù)位固定效果。臨床操作中應(yīng)注意以下事項(xiàng)：(1)股骨遠(yuǎn)端C型骨折的股骨髁關(guān)節(jié)面暴露要充分，以達(dá)到關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，其余股骨干骨折及干骺端骨折采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)技術(shù)，有利于減少出血，保護(hù)骨折端血供。(2)髓內(nèi)釘應(yīng)擴(kuò)髓后置入，選用直徑更大主釘，增加穩(wěn)定性，擴(kuò)髓后有利于骨折愈合。髓釘主釘以長(zhǎng)釘為主，若髓釘太短，不能跨越干骺端骨折斷端，則無(wú)法防止骨折斷端擺動(dòng)，固定不確切，同時(shí)髓釘末端距骨折斷端太近，不能有效固定骨折，容易內(nèi)固定失效[12]。(3)在使用逆行髓內(nèi)釘時(shí)，注意插入深度，過(guò)深可能限制交鎖螺釘擰入，過(guò)淺則使針尾突出于關(guān)節(jié)面，可能導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)面磨損、疼痛[12]。同時(shí)注意股骨外側(cè)鎖定接骨板末端不能與髓釘末端平齊，特別是接骨板鎖定釘與髓內(nèi)釘鎖釘應(yīng)有一定距離，避免局部應(yīng)力集中。(4)股骨髁關(guān)節(jié)面的固定以鎖定接骨板長(zhǎng)螺釘為主，髓內(nèi)釘鎖釘為輔，所以順行髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端距干骺線2～3 cm為宜，保證鎖定接骨板的長(zhǎng)螺釘通過(guò)，有效固定股骨髁骨折塊。逆行髓內(nèi)釘時(shí)即可利用交鎖螺釘穩(wěn)定股骨髁骨折塊，同時(shí)鎖定接骨板螺釘大部分可從髓內(nèi)釘上下方通過(guò)，達(dá)到全長(zhǎng)的固定效果。(5)選用較長(zhǎng)的鎖定接骨板和較少的螺釘固定，近端單皮質(zhì)固定，遠(yuǎn)端雙皮質(zhì)固定，骨折斷端留出2～3個(gè)釘孔，避免應(yīng)力集中。(6)關(guān)于兩種內(nèi)固定物的置入順序，建議在解剖復(fù)位股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面并有效維持復(fù)位的情況下，首先置入髓內(nèi)釘，恢復(fù)下肢力線及長(zhǎng)度，有利于隨后接骨板的置入，避免內(nèi)固定物遮擋，縮短手術(shù)時(shí)間。(7)股骨遠(yuǎn)端C型骨折損傷重，若造成干骺端骨質(zhì)缺損，應(yīng)充分植骨，必要時(shí)內(nèi)側(cè)置放重建接骨板增加穩(wěn)定性[12-14]。(8)術(shù)后早期采用CPM機(jī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，有利于關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)。

股骨干骨折合并同側(cè)股骨遠(yuǎn)端C型骨折具有傷情嚴(yán)重、類型復(fù)雜、臨床治療難度高的特點(diǎn)，髓內(nèi)釘結(jié)合股骨外側(cè)鎖定接骨板聯(lián)合固定能將髓內(nèi)、髓外固定的優(yōu)勢(shì)結(jié)合起來(lái)，充分利用這兩種內(nèi)固定均可微創(chuàng)置入的優(yōu)勢(shì)，既解剖復(fù)位了關(guān)節(jié)面，又有效穩(wěn)定了骨干部骨折，手術(shù)固定簡(jiǎn)便可靠，內(nèi)固定松動(dòng)、失效的風(fēng)險(xiǎn)小，創(chuàng)傷小、骨折愈合率高、肢體功能恢復(fù)好，術(shù)后可以早期康復(fù)鍛煉，為治療此類骨折提供了一種臨床選擇。但本研究尚存在一些不足之處，研究方法為回顧性分析，且缺少對(duì)照組、病例數(shù)偏少、隨訪時(shí)間短，仍需要進(jìn)行大樣本量的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證其療效。