閉合復位Trigen髓內(nèi)釘治療“內(nèi)翻型”肱骨近端骨折

石華峰，王慶偉，黃繼鋒，王華松，謝輝，豐瑞兵

(1.荊門市第一人民醫(yī)院骨科，湖北 荊門 448000；2.中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430070)

肱骨近端骨折是創(chuàng)傷骨科常見疾病，對于不穩(wěn)定或者明顯移位骨折，非手術治療往往預后較差，常常需手術干預[1-2]。此前臨床上常行切開復位解剖鎖定鋼板治療，近年來對合并肱骨頭內(nèi)翻畸形術后內(nèi)固定失敗的報道逐漸增多[3]，尋求更可靠有效的手術方式迫在眉睫。本研究回顧性分析2015年6月至2018年6月作者科室采用閉合復位Trigen髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療“內(nèi)翻型”肱骨近端骨折的37例患者資料，整體療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者37例，男性16例，女性21例；年齡45～81歲，平均63.7歲；左側(cè)18例，右側(cè)19例。致傷原因：摔傷23例，道路交通傷14例。骨折根據(jù)Neer分型，Ⅱ型32例，Ⅲ型3例，Ⅳ型2例。受傷至手術時間2～16 d，平均5 d；住院時間4～19 d，平均7 d。病例納入標準：(1)患者肱骨近端骨折；(2)合并肱骨頭內(nèi)翻畸形；(3)行閉合復位后Trigen髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療；(4)受傷前肩關節(jié)活動正常。排除標準：(1)合并肩關節(jié)開放性骨折者；(2)合并臂叢等神經(jīng)損傷者；(3)同時合并患肩周圍其他疾患影響術后功能鍛煉者；(4)不配合隨訪者。

1.2 手術方法 采用全身麻醉后，取沙灘椅體位，頭向健側(cè)傾斜并固定，上臂自然下垂，前臂水平置于托手架，常規(guī)消毒、鋪巾。在肩峰前緣向下做一3 cm切口，分離三角肌，沿岡上肌肌腹方向縱行切開岡上肌與肩袖結(jié)合部及關節(jié)囊后顯露肱骨頭，利用沙丁氏鉗向前牽開長頭腱，用2.5 mm克氏針鉆入肱骨頭在C型臂監(jiān)視下根據(jù)骨折移位情況行Joy stick操縱桿技術閉合撬撥復位矯正肱骨頭內(nèi)翻畸形，恢復頸干角后，插入導針(肱二頭肌長頭腱與肱骨頭頂點交點即為髓內(nèi)釘?shù)倪M針點)，開口擴髓后插入肱骨近端交鎖Trigen髓內(nèi)釘，確認Trigen髓內(nèi)釘尾部置于關節(jié)面軟骨下3 mm，依次利用近端2～3枚螺釘精確鎖定大小結(jié)節(jié)骨塊及鎖定遠端2枚螺釘，上尾帽確認與關節(jié)面齊平，透視確認后縫合修復岡上肌，關閉切口。

1.3 術后處理 術后患肩貼胸吊帶外固定，根據(jù)全身狀況及手術情況指導術后康復鍛煉。常規(guī)于術后2 d開始患肩被動活動，3周后可逐步行肩關節(jié)主動康復鍛煉，逐步恢復活動與功能，術后定期復查X線片并指導其行康復功能鍛煉。依據(jù)末次隨訪時患肩疼痛程度、日常生活影響、主動活動范圍、肌力及局部形態(tài)情況參照Neer評分標準評定優(yōu)良率。

2 結(jié) 果

本組37例均獲隨訪，隨訪時間6～39個月，平均17.1個月。患者手術切口均Ⅰ期愈合，隨訪X線片示骨折愈合良好。1例復查X線片示肱骨近端骨折位置良好，Trigen髓內(nèi)釘尾部突出關節(jié)面，末次隨訪時患肩活動度：前屈100°，外展80°；其他36例患者術后復查X線片示肱骨近端骨折對位良好，均未有復位丟失、肱骨頭壞死、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥發(fā)生，肩關節(jié)前屈活動范圍95°～170°，平均152°；外展活動范圍90°～165°，平均143°。依據(jù)末次隨訪時患肩疼痛程度、生活影響、主動活動角度、肌力及局部形態(tài)情況參照Neer評分標準評定，優(yōu)19例，良15例，中3例，優(yōu)良率91.89%。

典型病例為一73歲女性患者，摔傷致右肩部腫痛1 d入院，入院診斷：右肱骨近端骨折。行右肩關節(jié)X線及CT重建檢查示患者右肱骨近端骨折并肱骨頭內(nèi)翻畸形，排除手術禁忌證后行閉合復位Trigen髓內(nèi)釘內(nèi)固定術治療，術中行Joy stick操縱桿技術閉合撬撥復位糾正肱骨頭內(nèi)翻畸形后插入導針透視見肱骨頭內(nèi)翻畸形得到糾正，骨折復位良好。術后X線及CT示患肩骨折復位良好，內(nèi)固定可靠有效。術后在指導下逐步行康復功能鍛煉，術后1年患肩外展、上舉功能照示患者肩關節(jié)功能恢復良好(見圖1～6)。

3 討 論

3.1 “內(nèi)翻型”肱骨近端骨折特點及診治現(xiàn)狀 肱骨近端骨折發(fā)病率僅次于髖部和腕部橈骨骨折，是最為常見的骨質(zhì)疏松性骨折之一[4]。Neer分型在肱骨近端骨折分型中最為常用[5]，2002年Neer在原有四部分分型法中新增加了外展嵌插型，同時也有學者根據(jù)冠狀位肱骨近端骨折移位情況分為外翻、中立及內(nèi)翻型[6-7]。近年來，因部分中遠期隨訪發(fā)現(xiàn)“內(nèi)翻型”肱骨近端骨折術后常出現(xiàn)內(nèi)固定失敗而逐漸得到重視[8]，常見的內(nèi)固定失敗表現(xiàn)為：肱骨頭內(nèi)翻后骨折不愈合，繼發(fā)出現(xiàn)螺釘穿出；內(nèi)側(cè)缺乏支撐，三角肌及肩袖的應力長期作用于鎖定鋼板，出現(xiàn)疲勞性斷板[9]。

圖1 術前X線片、CT及三維重建示肱骨近端骨折并肱骨頭內(nèi)翻畸形

圖2 術中透視內(nèi)翻畸形糾正，骨折復位良好 圖3 術后切口外觀照 圖4 術后X線片示骨折復位良好，內(nèi)固定可靠

圖5 術后CT及三維重建示骨折復位良好，內(nèi)固定可靠 圖6 術后肩關節(jié)外展、上舉功能良好

肱骨近端骨折傳統(tǒng)手術入路主要為肌間隙入路和劈三角肌前中束入路[10]，肌間隙入路在臨床中更常見，適用于各型肱骨近端骨折，但其對軟組織損傷較大；劈三角肌較肌間隙入路出血更少、損傷更小，尤其適用于部分簡單骨折或外展嵌插型骨折，但對于內(nèi)下方骨塊顯露欠佳[11]。在內(nèi)固定材料上，因為鎖定螺釘與解剖鎖定鋼板的鎖定，提供角度穩(wěn)定和可靠支持，較傳統(tǒng)普通鋼板對粉碎或骨質(zhì)疏松的肱骨近端骨折更有效。隨著解剖鎖定鋼板的廣泛應用，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損的二部分、三部分或四部分肱骨近端骨折中術后出現(xiàn)復位丟失、內(nèi)翻畸形、螺釘穿出關節(jié)面或繼發(fā)內(nèi)固定失敗等病例也逐漸增多[12]。有學者指出通過植入2枚鋼板下內(nèi)方的肱骨矩螺釘可起到內(nèi)側(cè)支撐的作用；有學者嘗試采用內(nèi)側(cè)輔助鋼板行肱骨近端雙鋼板固定，可取得一定效果[13]；也有學者[14-15]提倡行髓內(nèi)植入異體骨或聯(lián)合腓骨骨移植術。目前，通過提供更多的內(nèi)側(cè)支撐以減少并發(fā)癥發(fā)生已被廣泛認可[16]，但具體以何種方式實現(xiàn)可靠的內(nèi)側(cè)支撐仍是難題。

3.2 本手術方式優(yōu)勢、適應證及技術要點 臨床治療是為了還患者一個無痛、功能良好的肩關節(jié)[17]。選擇治療方式時要綜合骨折血運破壞程度、骨質(zhì)疏松程度、骨折移位情況和患者的全身情況等[18]。筆者行閉合復位Trigen髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術治療37例“內(nèi)翻型”肱骨近端骨折患者，采用Joy stick操縱桿技術撬撥復位矯正內(nèi)翻，微創(chuàng)間接復位恢復頸干角，較傳統(tǒng)的肌間隙入路軟組織損傷小，避免了對旋肱前動脈的破壞，為骨折愈合提供了血供基礎；術中采用具有中心性固定的Trigen髓內(nèi)釘內(nèi)固定，加之其交鎖釘?shù)膬?yōu)勢，較偏心固定的解剖鎖定鋼板具有更好的生物力學穩(wěn)定性，抗旋轉(zhuǎn)、抗折斷優(yōu)勢明顯[19-20]，尤其是改進后的Trigen髓內(nèi)釘為直釘，進針點位于肩袖止點的內(nèi)側(cè)，避免了對肩袖的影響。

因其損傷機制的特點[21]，“內(nèi)翻型”肱骨近端骨折多為二部分的外科頸骨折，部分合并大、小結(jié)節(jié)骨折，對于小結(jié)節(jié)骨折可利用Trigen髓內(nèi)釘增加前方小結(jié)節(jié)鎖定螺釘以固定，對于大結(jié)節(jié)骨折，其外側(cè)鎖釘正好可以固定，通過主釘傷口外側(cè)也可對大結(jié)節(jié)上移骨塊進行輔助復位及縫合修補肩袖；對于選擇采用閉合復位Trigen髓內(nèi)釘治療的患者，筆者認為應將適應證縮小為可通過撬撥或牽引復位的骨折，對于復位后仍伴有肱骨頭脫位或肱骨頭翻轉(zhuǎn)移位較大無法通過挑撥閉合復者建議慎用，尤其對于嚴重粉碎骨折并“內(nèi)翻型”的四部分老年肱骨近端骨折，不推薦行內(nèi)固定治療[22]。對于“內(nèi)翻型”骨折行閉合復位Trigen髓內(nèi)釘治療的手術操作具有挑戰(zhàn)性，需有一定的開放復位經(jīng)驗。通過術前設計于合適平面植入2.5mm直徑的Joy stick操縱桿定位針，需避免造成肱骨頭骨折，根據(jù)肱骨頭和肱骨干的移位情況撬撥合適角度恢復頸干角，插入主釘時可利用釘體再次復位骨折，切記將髓內(nèi)釘置于關節(jié)面軟骨下3 mm。本組病例中1例髓內(nèi)釘尾部突出關節(jié)面，術后影響肩關節(jié)功能恢復，鎖定近端螺釘后C型臂透視斷端，如有必要還可通過內(nèi)側(cè)加墊折頂調(diào)整遠折端，進行第3次復位，再鎖定遠端螺釘。

本組37例“內(nèi)翻型”肱骨近端骨折患者均采用閉合復位Trigen髓內(nèi)釘手術，在減小創(chuàng)傷的同時，恢復了肩關節(jié)的正常形態(tài)，術后未發(fā)生骨折不愈合、頸干角丟失再次內(nèi)翻畸形、內(nèi)固定斷裂或肱骨頭壞死的情況，患肩痛感消除，功能活動度良好。采用閉合復位Trigen髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療“內(nèi)翻型”肱骨近端骨折整體療效滿意，是一種治療選擇，但術前應嚴格控制手術適應證，術中良好的復位、精確的鎖定以及術后結(jié)合早期肩關節(jié)功能鍛煉，方可取得良好療效。