關(guān)節(jié)鏡雙Endobutton鋼板與切開(kāi)固定PCL止點(diǎn)骨折的比較

馮延松，石展英，胡居正，吳昊，王仁崇，閻海威

(柳州市工人醫(yī)院，廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣西 柳州 545005)

膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，它的主要作用是防止脛骨后移及提供膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定。PCL斷裂后會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性破壞，膝關(guān)節(jié)后交叉止點(diǎn)撕脫骨折是其損傷的一種特殊類(lèi)型，撕脫骨折會(huì)受到韌帶的牽拉向前、近端移位。大多數(shù)學(xué)者建議早期手術(shù)，恢復(fù)PCL的穩(wěn)定性，避免遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)損傷[1]。目前治療PCL止點(diǎn)撕脫骨折方法很多，主要分為關(guān)節(jié)鏡治療和切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。我科于2015年3月至2018年6月對(duì)56例PCL止點(diǎn)撕脫骨折患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡和切開(kāi)復(fù)位手術(shù)治療，并比較其臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：急性單側(cè)PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折病例，骨塊直徑>15 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性損傷、合并膝關(guān)節(jié)其他損傷、傷前存在患肢功能障礙的病例。

1.2 一般資料 56例患者納入研究，其中男35例，女21例；年齡18～55歲，平均(29.51±15.02)歲。受傷至手術(shù)時(shí)間7～21 d，平均(12.68±6.11)d。致傷原因：運(yùn)動(dòng)損傷39例，車(chē)禍傷17例。所有患者隨機(jī)分為兩組，關(guān)節(jié)鏡組26例，在關(guān)節(jié)鏡下使用1根高強(qiáng)線Ul-trabraid Suture結(jié)合2枚Endobutton鋼板固定的方法進(jìn)行治療；切開(kāi)復(fù)位組30例，采用改良膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路，使用2枚空心釘固定。兩組患者性別、年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、損傷原因等臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 手術(shù)方法 兩組患者均由同一組手術(shù)醫(yī)生完成，采用全麻，患肢上止血帶。

1.3.1 關(guān)節(jié)鏡組 仰臥位，建立前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)入路，探查關(guān)節(jié)腔清理滑膜，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下建立內(nèi)側(cè)、后側(cè)入路。用刨削打開(kāi)后縱隔，顯露PCL脛骨止點(diǎn)骨折塊，清理周?chē)ぃ瑢⒐谴残迈r化。由前內(nèi)側(cè)入路置入ACL脛骨定位器，調(diào)整ACL定位器于60°位置，定位器尖端定位于PCL撕脫骨折塊中點(diǎn)，向后、向下方復(fù)位骨折塊，骨塊復(fù)位滿意后安裝導(dǎo)向器，使用1枚2.0 mm克氏針鉆孔，4.5 mm鉆頭擴(kuò)大隧道。使用1根高強(qiáng)線將2枚紐扣鋼板連接形成1個(gè)滑輪裝置(見(jiàn)圖1)，使用牽引繩將袢鋼板牽引過(guò)PCL骨折塊并翻轉(zhuǎn)袢鋼板，在隧道的脛骨端收緊高強(qiáng)線，屈膝30°、前抽屜位下拉緊高強(qiáng)線打結(jié)固定。

1.3.2 切開(kāi)復(fù)位組 俯臥位，改良膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路，在半膜肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭之間暴露。將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭牽向外側(cè)，打開(kāi)關(guān)節(jié)囊，暴露后PCL撕脫骨折塊。清理骨折端嵌頓組織，新鮮化骨床，復(fù)位骨折塊，置入2枚空心螺釘導(dǎo)針。C型臂透視位置滿意后，根據(jù)骨折塊大小使用2枚3.0 mm或者4.0 mm加壓固定，逐層縫合切口，放置引流膠片。

1.4 術(shù)后康復(fù)鍛煉 兩組患者均在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后均佩戴膝關(guān)節(jié)支具。4周內(nèi)固定于0°位，3 d后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲練習(xí)，4周內(nèi)達(dá)100°，12周和健側(cè)相同。6周內(nèi)患肢免負(fù)重，6～8周部分負(fù)重，8周后全負(fù)重，膝關(guān)節(jié)固定支具固定到術(shù)后12周。

注：所有的鋼板孔按順序標(biāo)注序號(hào)，穿線順序?yàn)閑→b→c→g→f→b→c→h，當(dāng)收緊e/h兩根線時(shí)袢鋼板向中間滑動(dòng)

圖1 滑輪裝置穿線示意圖

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用，術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)評(píng)分，末次隨訪膝關(guān)節(jié)活度、Lysholm評(píng)分、后抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性率及術(shù)后并發(fā)癥等情況。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期結(jié)果 所有患者術(shù)后手術(shù)切口Ⅰ/甲級(jí)愈合，無(wú)神經(jīng)、血管損傷情況，無(wú)深靜脈血栓形成。兩組圍手術(shù)期資料見(jiàn)表1～2。關(guān)節(jié)鏡組較切開(kāi)復(fù)位組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、住院費(fèi)用高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。關(guān)節(jié)鏡組術(shù)后3d膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分小于切開(kāi)復(fù)位組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者圍手術(shù)期手術(shù)時(shí)間和住院花費(fèi)比較±s)

表2 兩組患者VAS評(píng)分比較±s，分)

2.2 末次隨訪結(jié)果 兩組患者隨訪時(shí)間12～19個(gè)月，平均(14.55±2.63)個(gè)月。末次隨訪所有患者骨折均愈合，無(wú)內(nèi)固定失敗、再骨折等情況。所有患者術(shù)后行走步態(tài)無(wú)明顯異常，其中關(guān)節(jié)鏡組有2例、切開(kāi)復(fù)位組有3例出現(xiàn)屈曲輕度受限，伸直功能均正常，均能恢復(fù)術(shù)前的工作及日常活動(dòng)。

末次隨訪兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Lysholm評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。后抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性率比較，兩組分別有2例患者后抽屜試驗(yàn)I度陽(yáng)性，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表3)。

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能比較±s)

2.3 典型病例 (1)關(guān)節(jié)鏡組：典型病例為36歲女性患者，因騎電動(dòng)車(chē)摔傷左膝關(guān)節(jié)疼痛3 d入院。查體：左膝關(guān)節(jié)腫脹，后抽屜試驗(yàn)(+)。診斷：左側(cè)后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折。傷后8 d關(guān)節(jié)鏡下使用雙袢滑輪內(nèi)固定裝置行后交叉韌帶止點(diǎn)骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖2～4。(2)切開(kāi)復(fù)位組：典型病例為33歲男性患者，因踢足球時(shí)摔傷右膝1 d入院。診斷：右側(cè)后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折。傷后7 d采用改良膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路行右膝后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折復(fù)位空心螺釘固定手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)良好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖5～7。

圖2 術(shù)前CT示左側(cè)PCL止點(diǎn)撕脫骨折 圖3 關(guān)節(jié)鏡下術(shù)中定位及固定情況

圖4 術(shù)后X線片、CT示骨折塊復(fù)位及固定滿意

圖5 術(shù)前X線片示右側(cè)PCL止點(diǎn)撕脫骨折 圖6 改良后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)切口大體照 圖7 術(shù)后X線片示PCL止點(diǎn)撕脫骨塊復(fù)位及固定滿意

3 討 論

后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折是PCL損傷的一種特殊類(lèi)型，它占PCL損傷的10%[2]。后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折的骨折端向上、前方移位，骨折端常被周?chē)浗M織嵌頓，保守治療骨折塊不能復(fù)位，很容易出現(xiàn)骨折不愈合、畸形愈合，從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、膝關(guān)節(jié)疼痛，繼發(fā)半月板損傷、軟骨損傷，遠(yuǎn)期導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎[1，3]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為MeyerⅡ、Meyer Ⅲ的PCL止點(diǎn)撕脫骨折需手術(shù)治療，恢復(fù)PCL的穩(wěn)定性，改善早期膝關(guān)節(jié)癥狀，避免遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生[4]。

傳統(tǒng)的治療方法是后方入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，主要有：膝關(guān)節(jié)后側(cè)“S”形切口、后內(nèi)側(cè)開(kāi)放倒“L”形入路，該入路暴露清晰、便于手術(shù)操作，在基層醫(yī)院得到廣泛的應(yīng)用。但是上述入路手術(shù)切口長(zhǎng)，對(duì)周?chē)∪狻④浗M織損傷大，術(shù)中可能對(duì)腘窩后側(cè)神經(jīng)、血管造成醫(yī)源性損傷，術(shù)后可能出現(xiàn)瘢痕黏連，影響膝關(guān)節(jié)功能[5]。后來(lái)人們對(duì)后側(cè)的手術(shù)切口進(jìn)行改進(jìn)，從腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半腱肌間隙進(jìn)入，手術(shù)切口小，可以有效避開(kāi)后側(cè)神經(jīng)、血管區(qū)域，避免血管神經(jīng)損傷及降低術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險(xiǎn)，取得了滿意的療效[6]。本研究切開(kāi)復(fù)位組采用后內(nèi)側(cè)入路使用2枚空閑螺釘進(jìn)行固定，術(shù)中未出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷及深靜脈血栓形成，手術(shù)切口長(zhǎng)4～5 cm，對(duì)軟組織損傷小，術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分恢復(fù)滿意，我們認(rèn)為后內(nèi)側(cè)入路是一個(gè)安全、有效的手術(shù)入路。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)有創(chuàng)傷小、切口美觀、術(shù)中可對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)損傷進(jìn)行修復(fù)的優(yōu)點(diǎn)，近些年得到快速的發(fā)展。很多學(xué)者使用關(guān)節(jié)鏡治療PCL止點(diǎn)撕脫骨折，固定方式多樣化，有鋼絲、空心螺釘、克氏針、縫線、Endobutton鋼板等固定方式，各有優(yōu)缺點(diǎn)。鋼絲硬度大而張力性差，術(shù)中操作困難，術(shù)后鋼絲斷裂常發(fā)生，現(xiàn)已很少使用[7]。空心螺釘固定效果及加壓效果好，但只能用于撕脫骨塊較大的病例，且術(shù)后若患者要求取出內(nèi)固定物，其位置深且經(jīng)常被周?chē)浗M織甚至骨痂包裹，取出難度大[8]。克氏針固定效果差，可能會(huì)出現(xiàn)固定失效，骨折再移位[9]。縫線及Endobutton鋼板固定屬于彈性固定，符合生物力學(xué)固定原理，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)效果滿意、無(wú)需二次手術(shù)取出的優(yōu)點(diǎn)，受到很多學(xué)者推崇[10]。

本研究使用1根高強(qiáng)線將2枚Endobutton鋼板進(jìn)行穿線連接，形成1個(gè)滑輪裝置，PCL止點(diǎn)側(cè)的鋼板位置調(diào)整好之后，只需收緊脛骨隧道口的線尾，即可對(duì)骨塊進(jìn)行加壓固定。與縫線固定比較，可以省略在關(guān)節(jié)腔內(nèi)穿線、打結(jié)的繁瑣步驟，操作較為簡(jiǎn)單。與單個(gè)Endobutton鋼板固定方式比較，雙滑輪裝置在最后收緊線、加壓、打結(jié)的過(guò)程中不容易出現(xiàn)線結(jié)松動(dòng)的可能，也無(wú)需門(mén)型釘固定，減少對(duì)脛骨側(cè)軟組織的損傷，也無(wú)需二期手術(shù)取出門(mén)型釘。但Endobutton鋼板的固定方式只適用于撕脫骨塊較大(>15 mm)的患者，骨塊過(guò)小在制作骨隧道時(shí)容易造成骨折粉碎、固定失效，若術(shù)中不慎將骨塊打碎，可使用高強(qiáng)線套扎固定，也能取得良好療效[11]。

本研究關(guān)節(jié)鏡組與切開(kāi)復(fù)位組比較，遠(yuǎn)期手術(shù)效果相當(dāng)，早期關(guān)節(jié)鏡組疼痛較切開(kāi)復(fù)位組輕，但手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)、住院費(fèi)用高。關(guān)節(jié)鏡下Endobutton鋼板固定治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折，具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全微創(chuàng)、療效肯定的優(yōu)點(diǎn)。