肝移植患者出院準備服務流程的建立及應用

于穎，王春麗，雷雪雪

肝移植是挽救肝臟終末期衰竭患者生命的唯一手段[1]，而肝移植手術成功僅是患者邁向新生的第一步，術后照護對于移植患者的長期存活和生活質量至關重要[2]。有研究表明，移植患者及家屬缺乏照護知識指導，期望獲得醫療機構專業性照護知識與能力支持[3]。全國護理事業發展規劃綱要(2016-2020)[4]指出，將護理服務內涵與群眾健康需求密切對接，是當前護理學科發展新課題。為探索一套科學的肝移植患者出院準備模式，提高患者家屬照護能力，最大限度地改善移植患者預后，本移植中心自2017年1月建立了出院準備服務模式。基于該模式對135例肝移植患者實施出院準備服務，效果較好，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院移植中心2015年7月至2016年12月行原位肝移植術后患者為對照組，2017年1月至2018年5月行原位肝移植術后患者為干預組。納入標準：首次行同種異體原位肝移植；年齡≥18歲；意識清楚，有基本的理解溝通能力，且無任何精神系統疾病；患者及家屬知情同意參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：多器官移植受者；合并心、肺、腎等臟器病變或惡性腫瘤；伴有嚴重的精神障礙。按上述標準對照組納入141例，干預組納入135例。兩組患者性別、年齡、腫瘤性質及終末期肝病模型(MELD)[5]評分比較，見表1。本研究獲得吉林大學附屬醫院倫理委員會同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2干預方法

對照組給予肝移植患者常規護理，移植患者出院指導包括向患者及家屬講解術后免疫抑制劑及用藥的方法及注意事項、告知門診隨訪的相關事宜，發放隨訪門診手冊及肝移植患者出院健康教育告知書，護士協助患者及家屬辦理出院手續。干預組給予出院準備服務模式，具體如下。

1.2.1建立肝移植患者出院準備服務多學科團隊 團隊成員包括麻醉科、影像科、檢驗科、藥劑科、康復科、營養科、心理衛生科醫生及肝移植中心醫生和護士團隊。組織架構：①護士長負責對整個多學科團隊的護理質量進行監管，保障各項護理措施落實到位，主導多學科間的溝通協作。②麻醉科負責肝移植患者術后疼痛管理；影像科及檢驗科開辟移植患者綠色通道，進行相關影像學檢查及急檢血標本；藥劑科保障移植患者用藥安全；康復科幫助患者進行早期康復訓練；營養科為肝移植患者制定營養計劃；心理衛生科為術后患者進行心理疏導及干預。③設置1名責任組長及1名專職隨訪護士，移植護理工作經驗均在10年以上，具有良好的教學、溝通、照護及協調能力。責任組長負責出院準備服務流程的制定、培訓、實施、監測；專職隨訪護士負責移植患者隨訪護理工作及效果分析。④4名責任護士負責落實出院準備服務護理方案。

1.2.2出院準備服務護理團隊標準化培訓 肝移植責任組長制定并培訓肝移植護士出院準備服務課程，共7次課，每次1.5學時。課程內容包括：①出院準備服務現狀及發展；②肝移植患者評估要點；③肝移植患者術后消毒隔離管理；④肝移植術后康復操指導內容及方案講解；⑤家屬培訓學校教學內容的解讀；⑥肝移植患者術后居家環境模擬病房的建立；⑦出院準備度量表的使用及評價。培訓結束后由責任組長對護士的學習效果進行考核，同時多學科團隊共同探討實施出院準備服務不同時期的介入及分工合作安排。

1.2.3制定出院準備服務流程 多學科團隊成員基于風險管理構建肝移植患者出院準備流程，見圖1；制定出院準備服務專業化護理方案，出院準備服務工作職責及肝移植患者出院準備服務核查表。

圖1 肝移植患者出院準備服務流程

1.2.4臨床實施步驟

1.2.4.1入院手術期 應用自制肝移植患者健康教育量表[2]調查了解肝移植患者的照護需求并記錄，針對移植患者家屬了解家庭基本狀況、受教育程度、照護經力、家庭人力支持、經濟情況、居住環境，確定出院后主要照顧者及評估主要照護者的照護能力。

1.2.4.2術后監護期 保證患者安全度過監護期是順利開展出院準備的先決條件，多學科聯動適時介入患者的早期康復包括以下幾方面：①文獻報道肝移植術后肺部感染發病率為19.9%～48.3%，病死率24.1%～40.0%[6]，因而聯合康復科給予患者胸部物理治療降低肺部感染，責任護士有效評估肺功能并指導患者應用呼吸功能鍛煉器進行肺部康復。②根據肝移植患者術后康復規律，建立肝移植患者階段性漸進式功能鍛煉表，以鍛煉表為導向實施患者術后康復訓練計劃。③肝移植術后患者精神異常發生率高達20%～35%[7]，護士對患者進行精神癥狀評估，評估異常患者由心理衛生科介入給予患者心理疏導。④與感染控制中心聯合建立分級感染控制策略，肝移植患者術后需使用大量的免疫抑制劑，易發生全身感染，普通移植患者采取保護性隔離，移植物抗宿主患者則立即啟動全環境保護方案。

1.2.4.3家屬陪護期 ①用藥準備。針對移植患者出院后用藥種類多，用藥次數可達8～10次/d，劑量調整頻繁，患者及家屬不易區分用藥種類及劑量，容易錯服、漏服，鑒此，團隊制定移植口服藥圖文對照圖，防止患者錯服藥物，制定用藥時刻表，指導患者應用手機定時器設置服藥時間提醒，防止患者漏服藥物。②護士培養患者及家屬保護性隔離的意識，以家屬親自動手實踐的方式培訓消毒液的配比及消毒儀器的使用方法。③居家飲食指導，移植護士同營養師一起告知患者飲食注意事項，與家屬共同制定個性化食譜，幫助患者出院良好的飲食習慣。④開辦“新肝上任”家屬培訓學校，培訓家屬居家照護能力，由責任組長制定系統的術后康復居家護理知識培訓課程，對肝移植患者家屬進行集體培訓，每周5學時，2周為1個培訓周期，循環進行；并發放紙質材料，采用多媒體、微信推送等多種形式豐富家屬的照護知識。

1.2.4.4出院前準備 了解患者出院時間，做好出院前準備工作：①告知家屬準備出院后必要的居家護理用品，針對有高血壓、糖尿病的患者，教會患者和家屬自我監測血壓、血糖的方法。②本地患者出院前由專職隨訪護士進行居家環境實地考察，進行有效的實踐指導，提出改善意見；外地患者建立居家模擬病房，由隨訪護士設計居家模擬場景，患者及家屬角色扮演出院后居家照護日常及居家環境消毒方法，返回當地后家屬錄制真實家庭環境視頻，隨訪護士對居家環境提出要求及整改意見。

1.2.4.5出院當天 由移植團隊醫生、護士同時進行出院前健康教育：①集中了解患者及家屬存在的疑問，發放移植隨訪手冊。②針對患者出院后可能出現漏服、嘔吐及腹瀉等異常情況，制定補服免疫抑制藥物劑量的用藥應急預案。③協助家屬核對服藥清單并設置手機服藥鬧鐘。④應用出院準備度量表對移植患者出院準備進行評分，Bobay等[8]指出“出院準備度不足”的界限分值為7分，基于評分建立微信分級ABC群，護士對于患者從醫院轉歸至居家進行后續追蹤，A常規隨訪群(>9分)常規隨訪，鼓勵群內患者交流心得，B持續追蹤群(7～9分)通過電話、微信定期指導患者及家屬，解決居家生活中現存問題，C重點監護群(<7分)定期居家訪視，根據患者實際情況給予現場指導。

1.2.4.6隨訪期 由專職隨訪護士負責隨訪期患者的居家訪視及隨訪結果登記反饋：①患者出院后，隨訪護士依據出院準備度分類分級ABC群組情況對出院準備服務的質量進行后期追蹤，A群患者視患者情況而定進行居家訪視，B群患者出院后1個月內家訪，C群患者出院后1周內家訪。②引入北京索聞博識科技有限公司研發的博識醫療云手機App移動終端實時關注患者每次隨訪化驗指標變化，給予針對性的指導，對于未按時隨訪患者，電話提醒告知，確保患者按時隨訪。③由于移植患者需要終身隨訪，移植中心拓展護理服務內涵，每季度舉辦患教會、每年舉辦肝友聯誼會、科普宣傳活動等，滿足患者回歸家庭和社會后的健康需求。

1.3評價方法 收集并統計兩組患者平均住院日及出院后30 d內再入院率。囑本地患者再入院前與隨訪醫生聯系，由其安排入院就診事宜。外地患者亦需聯系隨訪醫生，由其與當地醫院交接患者病情，方便患者就診；隨訪醫生將再入院信息記錄至科室檔案中。隨訪護士于入院及出院當天應用外科大手術患者照顧者照護能力問卷[9]測評干預組家屬照護能力。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行統計學處理，行t檢驗、χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組住院時間及30 d內再入院率比較 見表2。

表2 兩組住院時間及30 d內再入院率比較

2.2干預組入院時與出院時家屬照護能力評分比較 干預組入院時與出院時家屬的照護能力測評總分分別為51.74±14.25、63.42±6.36，兩者比較，t=8.697,P=0.000，差異有統計學意義。

3 討論

3.1開展肝移植患者出院準備服務的必要性和意義 隨著我國器官移植事業的不斷發展，由于移植手術復雜、損傷大，術后需終身服用免疫抑制劑及監測各項有關指標，因而移植術后患者及照顧者在出院后需要承擔起長期自我管理與長期照護的重任，Lerret[10]在對器官移植患者出院準備度調研中顯示，出院指導是影響移植患者出院準備度的重要因素。劉坤等[11]研究中提出出院準備服務介入移植患者護理措施，可提高患者及家屬的照護能力及降低重復住院率。我科的護理流程存在的不足總結有以下幾點：①出院宣教指導的時間節點多為出院當天，且一次性灌輸給患者及家屬大量信息；②缺乏對于移植家屬的評估及專業性照護支持指導；③只局限于醫院內提供護理服務，未追蹤自患者出院至隨訪期間的空窗期間的實際現存問題及解決程度。因此，有必要基于實踐建立符合移植患者需求的出院準備服務流程，幫助患者獲得持續性照護，為患者的長期存活建立安全保障。

3.2出院準備服務流程有利于縮短平均住院日，降低30 d內再入院率 對肝移植患者進行出院準備服務，運用多學科團隊整合醫療資源，以移植術后時間軸為基線逐步實施多學科聯動及康復指導，研究結果顯示干預組住院時間顯著縮短(P<0.01)。我科實施出院準備的關鍵點為：①將出院宣教的時間節點提前至入院時即為患者出院后的護理做好鋪墊；②建立以護士為主導的多學科團隊，有計劃地開展服務并有效落實，多學科聯動適時介入患者早期康復能夠及時發現及處理異常情況，避免發生全身感染，使住院時間縮短；③在常規評估基礎上，了解患者家庭關系，確定長期主要照護者，評估照護者照護能力，建立培訓學校，系統培訓家屬照護知識及技能；④于患者出院前就確定患者居家環境安全，降低出院后居家感染安全隱患；依據患者出院準備度情況給予居家訪視現場指導及微信持續追蹤護理，使患者獲得居家護理安全。出院前護士確認患者居家環境安全，降低患者出院后因免疫功能低下而導致感染發生風險，同時于出院當天對移植患者出院準備度的有效評估，可幫助醫務人員給予其有針對性的教育指導及護理措施[12]，縮短住院時間的同時減少不必要的再入院。

3.3出院準備服務可提高家屬的照護能力 移植患者家屬的照顧支持與情感支持對于患者出院后的長期康復與生活質量有著重要的意義[13]，家屬不僅要承擔患者的飲食照護、輔助運動等常規護理，還要掌握移植后用藥、有無排斥等并發癥的發生，居家消毒以及注意事項等，家屬易焦慮同時感到負擔過重。本研究于患者住院期間以培訓學校方式集中培訓家屬的照護知識及技能，并結合家屬的照護需求，因人而異提供個體化指導，有效提高了家屬照護能力。

綜上所述，出院準備服務的實施縮短了肝移植患者的平均住院日，降低了30 d內再入院率，提升了移植家屬的照護能力。本研究局限性：對照組資料通過回顧病史資料收集，其結果可能存在一定的偏倚；研究場所為單移植中心。今后需開展前瞻性多中心的隨機對照研究來進一步證實出院準備服務流程的適用性。