慢性氣道疾病患者使用干粉吸入劑的藥學教育

劉 恒，梁雪珍，曾韻萍，譚志平，馮應聰

(1.湛江市第二中醫醫院藥劑科臨床藥學室，廣東 湛江 524013；2.湛江市第二中醫醫院骨科，廣東 湛江 524013)

咳嗽變異型哮喘、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病是臨床常見的幾種慢性氣道疾病[1]。吸入治療是當前治療慢性氣道疾病的重要用藥途徑，干粉吸入劑(Dry Powder Inhalation，DPI)和壓力定量氣霧吸入裝置是慢性氣道疾病長期維持治療的主要便攜式藥物吸入裝置，其中DPI無須任何拋射劑的輔助，而是以患者的吸氣氣流作為原始驅動力，通過患者的自主呼吸，使藥物分散成霧狀，并將其運輸至肺部，從而達到肺部定位給藥的目的[2]。當前臨床常用的DPI劑型主要包括單劑量膠囊型(如噻托溴銨粉吸入劑)、多劑量泡眼型(如沙美特羅替卡松粉吸入劑)、多劑量儲庫型(如布地奈德福莫特羅粉吸入劑)[3]。與其他吸入劑相比，DPI具有很多優勢，DPI給藥患者為主動吸入藥粉，避免了給藥不協同問題；不受藥物溶解度的影響，具有較高的載藥量；為固體劑型，特別適用于多肽及蛋白質類藥物；無防腐劑及酒精等溶媒，可減輕藥物對病變黏膜的刺激；無氟里昂拋射劑，對呼吸道無明顯刺激，并能避免對大氣環境的污染等。但DPI的裝置使用步驟比較復雜，若不能正確掌握吸入方法，會大大降低肺內藥物的沉積量及治療效果，甚至還會增加不良反應發生率。因此，患者對DPI裝置的掌握程度與慢性氣道疾病能否被有效控制密切相關。研究顯示，藥學教育在提高治療效果及治療依從性、降低再住院率等方面具有一定的優勢[4]。本研究旨在探討藥學教育對慢性氣道疾病住院患者使用DPI的作用，以期為提高慢性氣道疾病患者的DPI治療效果提供一些理論參考依據。

1 總結患者使用DPI中存在的問題

選取2019年1月至2019年12月院內收治的使用DPI的慢性氣道疾病住院患者共128例，其中男68例，女60例；年齡為30～80歲，平均年齡為(55.18±4.32)歲；病程3個月～15年，平均病程(8.19±1.16)年；使用1種吸入劑96例，使用2種吸入劑32例。病例納入標準：①符合慢性阻塞性肺疾病、哮喘診斷標準的患者；②使用DPI的一種或兩種治療者；③思維正常，可與人正常交流，能理解并回答所有問題；④患者及患者家屬知情同意，并簽署知情同意書面協議書。病例排除標準：①意識不清及危急重癥病例；②合并有認知障礙、視力障礙、聽力障礙及精神疾病者。

128例患者中，DPI使用過程中存在的主要問題包括：①天晴速樂吸入結束后直接用手取空囊，從而造成手接觸眼睛導致充血。②部分患者的肺功能極差，但仍在裝置未啟動時多次吸入，造成實際藥物吸入量不足。③吸藥后并未漱口或存在吞咽漱口水現象。④口唇未完全包裹吸嘴或包裹過大。⑤吸藥后未憋氣或憋氣時間不足。⑥吸藥前未進行吐氣準備。⑦部分患者吸藥后未感覺有藥從而導致重復吸藥。⑧裝置啟動錯誤。例如，在使用信必可都保時未啟動或用藥前僅旋轉劑量彈簧一次而未進行回轉，或旋轉時未直立，從而導致單次給藥劑量不足；又如，在使用舒利迭時，未打開劑量閥或打開劑量閥后搖晃從而導致帶刺給藥劑量不足。

2 藥學教育材料準備

根據患者使用DPI中存在的問題以及本院現有的DPI種類，編寫各DPI藥物相關知識宣傳手冊，從而提高患者對吸入劑相關知識的掌握程度。為避免藥物的浪費，在進行操作示范、患者實踐操作練習時均采用制劑練習器進行指導。

3 藥學教育干預

4 觀察指標

4.1 DPI裝置掌握程度評價

根據吸入劑藥品說明書及操作步驟設計DPI裝置掌握程度評分量表。量表滿分分值為10分，包括：正確打開裝置上藥記為3分，正確調整呼吸記為1分，正確進行藥物吸入記為4分，正確關閉裝置記為2分。分值越高表示患者的掌握程度越好。

4.2 肺功能測定

測定患者治療前后的FEV1%預測值。

4.3 依從性評價

采用改良Morisky量表進行評價，量表主要內容包括能否按要求長期不間斷服藥、能否按要求時間服藥、能否按要求劑量服藥、能否按要求次數服藥等，每個條目分為完全做得到、基本做得到、偶爾做得到、根本做不到，分別賦分為4分、3分、2分、1分，總分<12分為依從性差，總分12～16分為依從性良好[5]。

5 結果

5.1 藥學教育前后DPI裝置掌握程度評價

藥學教育后，患者在正確打開裝置上藥、正確調整呼吸、正確進行藥物吸入、正確關閉裝置比例均明顯高于藥學教育前，均有P<0.05，如表1所示。

表1 藥學教育前后吸入裝置操作評分比較

5.2 藥學教育前后肺功能測定

藥學教育后患者的FEV1%預計值明顯優于藥學教育前，P<0.05，如表2所示。

表2 藥學教育前后患者FEV1%預計值比較

5.3 藥學教育前后依從性評價

藥學教育后患者的依從性良好率明顯優于藥學教育前，P<0.05，如表3所示。

表3 藥學教育前后患者依從性比較[n(%)]

6 討論

DPI是當前臨床治療慢性氣道疾病患者的常用途徑，DPI吸入裝置給藥的特點是靠患者將空氣中的動能分散藥霧微粒主動吸入，藥霧微粒可隨著患者的吸氣氣流進入肺部，干粉顆粒為藥霧形式，避免了氣霧對咽部造成的刺激，降低了使用難度，且粉霧顆粒進入肺內的速度與患者的吸氣速度相當，可大大提高藥物吸入肺內的比例，減少了藥物在口咽部的殘留，提高了藥物吸入效果[6]。此外，藥物作為粉劑，在進行吸入時無須保持垂直狀態，且藥物的吸入是以患者的自主呼吸作為驅動力，無須任何拋射劑的輔助，可達到肺部定位給藥的作用，不但能增強藥物的藥理作用，還能減少藥物劑量，從而減少藥物不良反應[7]。

本次研究發現，DPI使用過程中存在的問題主要包括反復多次旋轉、吸氣深度不足、旋轉時吸入器不直立、屏氣時間短等，上述操作均可導致吸入劑量不準確。此外，有部分患者完成吸入后含著吸嘴反復地吸氣、吹氣，極易導致吸入器內藥粉受潮。需要注意的是，DPI吸入裝置給藥對吸氣氣流的要求較高，因此需要患者全面掌握DPI相關知識，如吸氣時應深長有力，從而確保適合劑量的藥物被帶入肺內；藥粉劑量較少，患者在吸入時可能感受不到吸入藥物，應通過藥學教育告知患者只要操作正確，可保證已吸入所需的藥物劑量；同時，避免對著吸嘴反復地吸氣、吹氣，避免吸入器內的藥粉因此而受潮。

藥物治療規范性是保證藥物療效的重要前提，藥學教育是提高藥物治療規范性與有效性的重要途徑。本研究結果顯示，藥學教育后，患者在正確打開裝置上藥、正確調整呼吸、正確進行藥物吸入、正確關閉裝置比例均明顯高于藥學教育前，結果表明，藥學教育能有效提高患者對DPI裝置掌握程度。分析原因可能是由于在本次藥學教育過程中，首先收集、整理、總結患者在使用DPI過程中存在的問題，并根據存在的問題制定針對性的藥學教育，通過視頻播放、藥師示范、患者操作、及時糾正等環節，提高了操作準確率。

患者的用藥依從性與藥物的治療效果密切相關，有研究報道，部分患者甚至由于用藥過量或頻繁用藥造成嚴重的不良后果[8]。患者依從性低的原因可能是由于患者對吸入藥物及吸入裝置的不了解，因此藥師應積極參與到患者的藥學監護中，加強患者的用藥指導。針對使用DPI治療的患者，應加強患者的用藥教育，現場為患者講解及演示吸入裝置的準確操作步驟，教會患者如何防護不良反應以及如何判斷剩余藥量等，及時提醒，增加醫患交流，為患者提供記錄表等，從而有效提高患者的治療依從性，確保用藥效果。本研究結果顯示，藥學教育后患者的依從性良好率明顯優于藥學教育前，結果表明，通過藥學教育可有效提高患者的治療依從性。

綜上所述，藥學教育能有效提高慢性氣道疾病住院患者使用DPI的規范性，對穩定疾病的進展及提高臨床療效具有十分重要的意義。