首次產檢空腹血糖、糖化血白蛋白、糖化白蛋白聯合孕前體重指數檢測對妊娠期糖尿病的預測價值

李 寧，尹 倩

(1.河南省濮陽市油田總醫院婦產科，河南 濮陽 457001；2.南方醫科大學南方醫院婦產科，廣州 廣東 510515)

GDM的發病率在全球范圍內呈上升趨勢，其發病率從8.9%～53.4%不等[1]，在中國一項針對天津人口進行的研究表明，GDM患病率從1999年的2.3%，于2010～2012年上升到8.1%～9.3%[2]。GDM與多種圍產期母兒并發癥密切相關，可引起母兒不良預后結局。除近期并發癥，我們亦應提高對GDM遠期風險的關注，GDM患者遠期發生心腦血管疾病風險增大，后代發生2型糖尿病、肥胖等代謝性疾病風險增大[3-6]。妊娠期糖尿病的并發癥是可防可控的，預防的關鍵在于早期診斷、早期治療。目前對GDM的診斷仍存在爭議，尤其是如何早期診斷GDM尚無有效且統一的方法，因此，尋找有效的早期篩查方法，一直備用關注。本研究旨在探討孕早期FPG、HbA1c、GA、孕前BMI對GDM的預測價值，以尋求操作簡單，依從性好，高效率的早期篩查方法。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2018年12月至2019年10月在濮陽市油田總醫院產科門診就診的孕婦360例，定期孕檢至分娩，隨訪時間包括孕11～20周(首次孕檢時)，孕24～28周。納入標準：單胎；年齡18～40歲；一級親屬無糖尿病病史；既往無慢性疾病史；無異常妊娠史；孕前無糖尿病、高血壓、心血管疾病等內科合并癥；無吸煙酗酒史。排除標準：雙胎或多胎妊娠；孕期出現高血壓、心血管疾病、胎膜早破等妊娠合并癥或并發癥；流產、早產或死胎死產；轉院或失訪。本研究經過倫理委員會批準，且所有孕婦均知情同意。

1.2 研究方法

在首次產檢時(孕11～20周)檢測空腹血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)及糖化白蛋白(GA)水平，同時收集孕前體重指數BMI、年齡、民族、學歷等一般人口學信息。于孕24～28周進行 75g口服糖耐量試驗(OGTT)，根據國際糖尿病與妊娠研究組(IADPSG)標準，如果一項或多項血糖值達到或超過界值，即診斷GDM：空腹血糖(FPG)≥5.1mmol/L，餐后1h血糖≥10.0mmol/L，餐后2h血糖≥8.5mmol/L。非GDM者為對照組。

受檢人群均在空腹狀態下取靜脈血測定FPG、HbA1c、GA，由我院檢驗科完成。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 研究對象一般資料的比較

本研究最終共隨訪到285例。GDM組例36例，對照組249例。GDM組和對照組的一般情況見表1。GDM組孕婦的年齡高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05),兩組孕次及產次差異無統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組孕婦一般資料比較

2.2 兩組孕早期FPG、HbA1c、GA 、孕前BMI及OGTT結果比較

兩組孕婦孕早期FPG、HbA1c、GA、 孕前BMI的比較結果見表2。GDM組的孕早期FPG、HbA1c、GA及孕前BMI均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組孕婦孕早期FPG、HbA1c、GA、孕前BMI及OGTT結果比較

2.3 孕早期FPG、HbA1c、GA、孕前BMI單項及聯合檢測診斷GDM的ROC曲線

ROC曲線分析顯示，孕早期FPG、HbA1c、GA、孕前BMI單項檢測診斷GDM的曲線下面積(AUC)分別為0.716(95%CI:0.607-0.824)，0.687(95%CI:0.585-0.789)，0.690(95%CI:0.574-0.805)，0.629(95%CI:0.500-0.758)。通過模型中的概率值擬合聯合檢測的ROC曲線，AUC為0.791(95%CI0.695-0.887)。

3 討論

75g口服糖耐量試驗是診斷GDM的金標準，檢查時機是孕24～28周，而在確診GDM前，母體可能已經在較長一段時間中處于高血糖狀態。發生在孕24周前的GDM約占所有GDM的29%～42%，在高危人群中，其發生率甚至可達62%～66%。研究發現，相對于晚期診斷的GDM(≥24周)，早期診斷的GDM(<24周)具有更高的母胎不良預后發生率，GDM早期診斷的孕婦更容易出現高血壓，血糖控制較差，對胰島素治療有更大的需求，所有的新生兒發病率和死亡率都發生在早期GDM隊列中。早期診治GDM對減少不良妊娠結局，保障優生優育具有現實意義。

本研究結果顯示，GDM組孕早期FPG、HbA1c、孕前BMI均高于對照組(P<0.05)，說明3項指標對GDM的診斷均具有一定價值，這和既往研究結果一致。本研究表明，孕早期FPG的AUC為0.716，高于其它指標的AUC，說明孕早期FPG的預測價值最佳，這與一項北京15家醫院隨機抽樣調查結果一致。FPG篩查具有良好的患者依從性。然而，莊晶等在2017年對行75g OGTT診斷為GDM的1978例患者進行研究發現，FPG<4.4mmol/L的GDM患者466例(23.5%)，4.4mmol/L≤FPG<5.1mmol/L的GDM患者867例(43.8%)，FPG正常的GDM患者占67%。ASacks等研究表明，在首次產檢時檢查FPG，當FPG的診斷閾值敏感性達80%時，假陽性率可達57%。空腹血糖特異性差使它成為一種低效率的GDM篩查試驗。HbA1c是反映長期血糖變化的穩定指標，對短期血糖變化不敏感。GDM病程短，應用HbA1c監測血糖存在“延遲效應”。HbA1c在孕期受血紅蛋白濃度、鐵蛋白濃度、維生素攝入等因素影響，血糖水平可能被高估或低估。柳雙燕等研究發現，孕早期HbA1c≥6.0%，特異性高于GCT，但敏感性較低。相反，當HbA1c≥5.5%，其敏感性高于GCT，但特異性較低。岑立微等研究表明，孕早期HbA1c的AUC為0.684，診斷的敏感性及特異性均較低。故獨用HbA1c預測GDM具有局限性。孕前BMI與GDM的關系是近年來的研究熱點之一。孕前超重或肥胖本身可以導致胰島素抵抗增加，是GDM發生的高危因素。隨著BMI升高，GDM發生風險呈現逐漸增高的趨勢，然而其單獨用于GDM篩查的診斷價值較低。本研究表明，HbA1c及孕前BMI的AUC均小于0.7，同樣支持說明了兩者對GDM的診斷價值有限。

GA反映的是近2～3周內血糖控制的水平，不受血紅蛋白等的影響，在了解妊娠、貧血等患者血糖水平時更具有優勢。《中國血糖監測臨床應用指南(2015年版)》已推薦GA作為血糖監測指標之一，但GA在GDM中的應用研究較少。日本糖尿病妊娠學會推薦GA可作為預防母嬰圍產期并發癥的有效監測指標。Pan等研究發現，與HbA1c相比，GA與空腹血糖及餐后血糖的關系更密切，認為GA可能是更靈敏、準確的妊娠期血糖監測指標。然而，GA在孕早期對GDM的預測價值報道尚少。本研究結果發現，GDM組孕早期GA高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，說明GA對GDM有診斷價值，然而GA的AUC<0.7，與HbA1c相當，高于孕前BMI，提示GA對GDM的預測效果優于孕前BMI，并不優于HbA1c，單獨診斷價值亦較低。

國內外仍缺乏公認的GDM早期篩查方法。綜上，在孕早期，目前常用于GDM篩查的臨床指標單獨預測價值均較低。本研究結果表明，FPG、HbA1c、GA及孕前BMI四項指標聯合篩查的AUC高于任一項指標的AUC，說明聯合篩查價值優于單獨篩查價值。另一方面，聯合篩查AUC<0.8，提示診斷價值有限。盡管聯合篩查不能取代OGTT，但可提高對GDM早期診斷的準確性，在孕早期對高FPG、HbA1c、GA及孕前BMI患者，早期進行飲食及運動干預，對降低母兒并發癥具有較大的臨床意義。本研究是單中心研究，樣本量小，結果存在偏倚，關于GDM的最佳預測組合、預測截點及預測時間，需進一步進行大樣本、多中心研究。