局部枸櫞酸抗凝在血液透析濾過應用的臨床效果及護理效果分析

何姜蘭

(福建中醫藥大學附屬人民醫院血透中心，福建 福州 350004)

血液透析濾過(HDF)屬血液凈化診療常用技術，兼顧血液透析及血液濾過兩種模式的優點，能夠經彌散、對流機制進行溶質的積極清除，在一定時間內，相比于單純血液透析抑或是單純血液濾過，其清除小分子物質效率更高。實踐表明，血液透析濾過診療中需配以抗凝劑進行體外循環的積極保證，而抗凝劑的選擇需依據患者凝血狀況加以明確。通常行HDF診療的患者常常有嚴重創傷、活動性出血及凝血障礙等不良事件，因此要對抗凝診療用藥予以高度重視，局部枸櫞酸抗凝于臨床抗凝中取得較好的成效，但關于其護理報道較少[1]。鑒于此，對2018年7月—2020年6月接診的行局部枸櫞抗凝血液透析濾過診療患者，以常規、綜合護理分組，現做如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2018年7月—2020年6月為研究區段，以此區段院內接治的行局部枸櫞酸抗凝血液透析濾過治療患者為探究對象，統計68例。納入標準：通過全面診斷滿足血液透析濾過治療指征[2]；伴多器官衰竭表現；重癥感染，如膿毒血癥等；患者、家屬同意研究，且簽訂同意書。排除標準：活動性出血；凝血機制異常者；治療不耐受者；血流動力學異常；非自愿參與研究。依據分別抽樣法對其展開分組，分為常規組(n=34)和觀察組(n=34)。常規組中，男性20例，女性14例；年齡46～78歲，均齡(72.02±7.18)歲；APACHEII評分(19.52±4.23)分。觀察組中，男性21例，女性13例；年齡48～75歲，均齡(71.82±6.18)歲；APACHEII評分(20.58±4.85)分。兩組相關性資料對比，P>0.05，存在可比性。

1.2 方法

(1)血液透析濾過方法。血液透析濾過診療時間4h，透析液以碳酸氫鈉鹽為主，其成分包括Ca+、Na+、K+及M+和Cl+等，按照一定比例配比，并設定相關參數，如血流量、透析液量等。結合文獻，首次使用4%局部枸櫞酸抗凝劑泵入速度需為血泵速度的1.2倍，動靜脈泵入速度比為4∶1～2∶1，動脈端枸櫞酸鈉泵入時間應與引血時間一致，而靜脈端泵入時間是血液引流至靜脈壺時。

(2)護理方法。常規組采用常規護理：告知患者、家屬血液透析濾過程序，同時闡明透析中可能發生的不良反應及須知事項；維持平臥位，觀察各生命指征。觀察組行以綜合護理：①對動、靜脈內瘺肢體皮膚予以觀察，查看內瘺口有無震顫，局部有無紅腫和疼痛跡象，對臨時置管患者，要觀察局部傷口有無滲血、滲液、紅腫、疼痛等情況；在進行穿刺、更換透析液等操作時，嚴格按無菌操作技術執行；嚴禁牽拉管道，觀察是否有扭曲和受壓表現。②依據相關營養指南準則，從患者實際狀況出發，如飲食喜好、生化指標及血壓等，進行飲食方案的科學制定，保證蛋白質的充足攝入。③不同患者其年齡、受教育程度及性格等均有不同，基于患者具體情況進行個性化心理干預，獲取家屬支持，構建家庭支持體系，使家屬參與整個治療過程。④針對依從性較差的患者，需予以針對性指導，提高透析的依從性及配合度。⑤確保血液透析濾過中血流量充足，透析中血流量一般要維持200～300mL/min，尤其是暫時性靜脈置管，其血流量要達到200～250mL/min，血流量未達以上標準需及時處理，如置管位置調節、行溶栓治療等。對血流量實施密切觀察，血流量異常可致血透機報警，使血泵無法運轉，此時血液逆流至枸櫞酸輸液器端，使輸液器端口堵塞，難以正常使用，進而引起管路凝血。⑥病情觀察。嚴密觀察患者血壓，血壓過低亦能引起血流量不足，所以在實際血液透析濾過中需防止血壓下降過快。⑦不良反應。枸櫞酸鈉抗凝原理為枸櫞酸根離子和血漿中鈣離子有機結合，生成可溶性復合物，致血液中鈣離子含量下降，阻斷凝血酶原轉化，進而達到抗凝功效。枸櫞酸鈣抵達機體肝臟通過相關反應釋放出鈣離子，因此在枸櫞酸鈉抗凝過程中極易形成低鈣血癥、代謝性堿中毒等。低鈣血癥主要有肢體肌肉痙攣、顏面麻木感等表現，嚴重者有驚厥表現，需于抗凝診療前采取常規測定，掌握機體血鈣含量，若有血鈣含量<2.0mmol/L情況，應基于醫囑下于透析前輔以葡萄糖酸鈣(10%，10mL)配合生理鹽水(20mL)靜脈推注；代謝性堿中毒程度通常較輕，重癥時表現為神經肌肉興奮度升高，呼吸變慢，為避免此類問題，需于抗凝診療中對HCO3水平實施調整；透析過程中，若透析器存在局部黑色線條表示，管路尤其是靜脈壺發生血凝塊時，建議采取生理鹽水對透析器和管路進行沖洗；對體外凝血狀況展開觀察，結合凝血狀況及診療持續時間確定診療方案，透析器管路通常為I級凝血，透析>2h可繼續治療，小于2h者結合醫囑將枸櫞酸鈉劑量調高，透析器亦或是管路為II級凝血者，需對透析器、管路做更換處理。

1.3 統計學方法

2 結果

結果顯示，與常規組比，觀察組治療后血肌酐、APTT明顯下降，血清尿素氮明顯升高，具有統計學差異P<0.05)，如表1所示。

表1 兩組血肌酐、血清尿素氮及APTT

3 討論

在臨床上，HDF為凈化手段之一，據調查，HDF患者會出現一系列應激反應，加大患者死亡率，可見在實際治療中還需對抵抗力下降、防御力退化及創傷等情況及時處理。理想的抗凝治療理應為抗凝作用對體內凝血功能無影響，僅對局部體外循環產生影響，且具備較高的抗血栓功效，出血性較低，即便長時間運用亦無副作用。有關指南指出，局部枸櫞酸抗凝可進行患者出血風險的大幅度降低，且有研究證實，對凝血機制異常者，采取局部枸櫞酸抗凝可獲理想效果。為此，本科室將此技術運用于血液凈化中，目的在于血液回輸到體內前起到局部抗凝效果。然而，長期透析會對患者的生理、心理產生嚴重損傷，加重精神壓力，所以在抗凝診療時還需配以護理干預，以保證抗凝效果[3]。本研究結果顯示，觀察組治療后3d血肌酐、血清尿素氮及APTT與常規組比具顯著改善優勢P<0.05)，提示綜合護理效果理想，其對86例患者實施研究，以全程護理、常規護理分組，結果發現全程護理組血肌酐(81.56±3.42)ng/mL、血清尿素氮(8.47±0.62)mL/dl相比于常組護理組的(104.36±7.48)ng/mL、(8.02±0.28)mL/dl顯著改善P<0.05)，證實此研究結果的真實性。綜合護理基于患者心理、社會等方面展開干預，發揮良好的調節作用，促進機體康復。其中，心理護理有益于減輕因長期透析使醫療成本升高等因素所形成的焦慮、抑郁等情緒，主動配合治療；飲食干預能夠保證機體正常能量供應，降低并發癥風險；重視家庭支持作用，鼓勵家屬多陪伴、關心患者，彌補患者情感缺失，樹立康復信心；采取針對性護理對枸櫞酸抗凝診療引起的不良反應實施防治及避免，降低抗凝風險，提高血液透析濾過質量。

綜上所述，血液透析濾過局部枸櫞酸抗凝治療患者采取綜合護理效果理想，可改善血清相關指標，有益于優化康復效果，應用可行性強。