原發性硬化性膽管炎患者炎癥性腸病和膽囊息肉發生率分析*

毛 帥，黃春龍，陳保民

原發性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholangitis，PSC)是慢性進行性膽汁淤積性疾病，其特征是肝內外膽管進行性炎癥和肝纖維化，導致肝硬化、門靜脈高壓和肝功能失代償[1-3]。根據目前的研究，PSC會增加結直腸等消化系統腫瘤的發病風險，包括膽管癌、膽囊癌、肝細胞癌和結直腸癌等[4]。另外，PSC也與炎癥性腸病(IBD)的發生存在著緊密的聯系，其中70%PSC患者會伴有潰瘍性結腸炎(UC)的發生，另有少部分患者伴有克羅恩病(CD)[5，6]。目前，PSC的發病機制尚不清楚，可能與機體感染或生活環境引起的自身免疫功能異常有關[7，8]。膽囊息肉(gallbladder polyp，GP)為膽囊壁黏膜上息肉樣突起病變的統稱。隨著我國人口老齡化進程的加快和生活飲食習慣的改變，GP檢出率逐年增加。據有關研究表明，人群GP患病率約為5%，其中高達10%GP患者術后膽囊組織病理學檢查提示為不典型增生或腺癌[9-11]。本文分析比較了PSC患者GP和IBD發生及其危險因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年1月～2018年12月期間我院診斷為PSC患者201例，男性124例，女性77例；診斷時年齡為36～70歲，平均年齡為(45.2±3.7)歲。PSC診斷標準參照中華醫學會肝病學分會制定的《原發性硬化性膽管炎診斷和治療專家共識(2015年)》[12]，采用磁共振造影和內鏡逆行造影進行診斷，典型的膽管造影表現包括膽管不規則、多發局部狹窄和擴張，膽道彌漫性狹窄或擴張，形成串珠樣改變。排除標準：(1)藥物性膽汁淤積性肝病者；(2)既往有過量飲酒史、血清肝炎病毒標志物陽性者；(3)存在腹部外傷、肝膽系統手術或膽道狹窄性疾病者。患者及其家屬簽署知情同意書，本研究通過我院醫學倫理委員會批準。

1.2 檢查方法 早期采用內鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)，囑患者左側臥位，應用電子十二指腸鏡(Olympus醫療株式會社，日本)經口、食管和胃進入十二指腸乳頭處，將導管插入后調整角度完成檢查，經導管注入膽影葡胺(紫竹藥業有限公司，北京)，用C型臂X光機攝片(Philips公司，美國)，顯示膽管病變情況并拍照存儲。使用3.0 T MR機(GE公司，美國)，患者取仰臥位，采用重T2加權水成像技術、脂肪抑制和單次激發快速自旋回波序列掃描，相關參數為：重復時間(6000 ms)、回波時間(576.9 ms)、層厚(40 mm)、掃描視野(38×38 cm2)、矩陣(256×256)。在水成像(MRCP)時，PSC典型表現為肝內外膽管呈局限性或彌漫性狹窄。對于臨床或實驗室檢查可疑但MRCP無陽性影像學發現的患者，行組織病理學檢查進一步明確診斷，病理學表現為圍繞在膽管及其周圍由纖維結締組織環繞并呈洋蔥皮樣同心圓改變。使用腹部超聲等影像學檢查證實GP存在。使用LOGIQ-E9超聲診斷儀(GE公司，美國)行超聲檢查，采用凸陣探頭，探頭頻率在2～4 MHz之間。超聲檢查GP表現為膽囊壁上出現大小不等的乳頭狀凸起，為強或等回聲，后方無聲影，不隨體位的改變而發生移動。使用LightSpeed VCTXT 64排螺旋CT機(GE公司，美國)，先行平掃，接著注射碘普羅胺(優維顯，拜耳先靈醫藥股份有限公司，德國)行增強掃描。掃描層厚為3～5 mm。平掃時，GP表現為乳頭狀高密度凸起，CT增強后病變表現為膽囊腔內緊貼膽囊壁的異常強化凸起。使用電子纖維腸鏡檢查和組織病理學檢查診斷IBD。

2 結果

2.1 GP影像學表現 見圖1。

圖1 GP患者腹部影像學表現

2.2 一般資料情況 在201例PSC患者中，檢出GP 23例(11.4%)。GP組和非GP組年齡、性別、身高、體質量和伴隨疾病等一般資料比較無顯著性差異(P>0.05，表1)。

2.3 良性與惡性GP患者臨床資料比較 在23例GP患者中，15例在我院接受了膽囊切除術治療。術后常規組織病理學檢查提示有5例(33.3%)為腺癌，3例(20.0%)為高度不典型增生，7例為良性病變，包括膽石癥4例(26.7%)和急慢性膽囊炎3例(20.0%)。未接受手術的8例患者在接受密切的隨訪觀察。對良性與惡性GP病變患者臨床資料比較，發現兩組年齡、性別、身高、體質量、GP直徑、伴隨IBD、UC、CD和肝硬化等方面均無顯著性差異(P>0.05，表2)。在5例腺癌患者中，病灶直徑>10 mm者3例(60.0%)，7 mm和 4 mm各1例(20.0%)；在3例高度不典型增生患者中，1例病灶直徑為7 mm，1例為4 mm，另1例小于4 mm；在7例良性GP患者中，有6例患者的病灶直徑≤6 mm，僅1例患者的病灶直徑為27 mm。

表1 兩組一般資料的比較

表2 良惡性GP患者臨床資料比較

3 討論

根據現有的研究結論，患有PSC的患者伴有消化系統惡性腫瘤的風險更高，其中就包含了膽囊癌。對于這些患者，一旦病情進展至癌癥的階段，往往對預后會產生很大的影響。終末期肝病及其非惡性的并發癥所造成的死亡風險遠遠低于因癌癥所造成的。針對PSC相關惡性腫瘤的早期發現和早期治療可以為他們帶來良好的預后效果[13-15]。據有些研究統計，人群GP的發病率約為5%，還有研究報道稱患有IBD(UC和CD)的患者膽囊癌發生率更高[16-18]。膽囊癌在影像學成像中可以是GP的表現，而GP的性質是不確定的，可能是惡性，也可能是良性。對PSC患者IBD和GP的發生情況進行回顧性分析是十分有意義的。

PSC患者各種相關肝膽系統來源的惡性腫瘤的發生較為常見，其中最為重要的當屬膽囊癌，而當這部分患者存在吸煙或飲酒等生活習慣時，存在惡性疾病的風險將大大增加。在本研究中，發現有11.4%(23/201)PSC患者伴有GP，通過對GP組與非GP組患者IBD、UC、CD的發生率比較后，發現兩組之間并無顯著性的差異(P>0.05)。對本研究結果進行分析，PSC患者是否伴有IBD并不會對GP的發生率產生影響。因此，GP的發生可能是繼發于PSC，而并不是獨立于IBD。進一步研究納入患者的一般資料，發現有GP的PSC患者的平均年齡與無GP的PSC患者的平均年齡相比，差異無統計學意義。另外，兩組患者性別構成、身高、體質量和肝硬化占比也均無明顯差異。本研究與大多數研究結論一樣，并沒有能夠進一步去確定PSC患者發生GP的獨立危險因素，主要的原因是本研究所納入的患者病例數偏少，需要在今后的研究中增加樣本量進行繼續探討。

在大多數情況下，雖然GP是良性的，但經過本次研究的統計分析，我們可以發現其中有5名患者(2.5%)在施行膽囊切除術后組織病理學檢查提示患有膽囊癌，這與一項830例PSC患者的隊列研究的結果相當，后者發現6名患者(0.7%)發展成為膽囊癌[19]。在一般人群中，息肉直徑大小似乎是影響如何處理GP的一個重要因素，對于10 mm以上的息肉，其惡性程度明顯增高，但惡性情況也可見于較小的息肉。研究表明，當PSC患者膽囊息肉直徑超過8 mm時，膽囊存在惡性腫瘤的風險大大增加[20]。本組15例患者接受了膽囊切除術，組織病理學檢查發現腺癌為5例(33.3%)，高度不典型增生為3例(20.0%)，剩下7例(46.7%)為良性病變。在腺癌和高度不典型增生的病例中，可以發現息肉的大小并不能說明GP潛在的性質。有報道稱，確定GP性質的另一個重要危險因素是患者的年齡[21-23]，惡性或高度不典型增生患者的平均年齡要大于良性病變的患者。但本研究中兩種性質的病變患者年齡差距并不具有統計學意義，同樣地，在性別、身高、體質量、肝硬化等方面比較，也未發現具有統計學差異，其中可能的原因是本研究中施行膽囊切除術的患者病例數量較少。對PSC患者GP潛在惡性的預測因素尚待證實，本研究結果表明，在PSC患者中，無論GP直徑大小、年齡大小，GP患者都有可能存在惡性腫瘤的風險，而通過施行膽囊切除術，可以讓這些患者獲益。

總之，GP在PSC患者中是較為常見的病變，這些病變的發生與IBD的存在無顯著相關。在PSC患者，即使是較小的GP也有發生惡性腫瘤的風險。因此，無論息肉的大小，對伴有GP的PSC患者可以早期行膽囊切除術，以免減少其惡變的風險。