脾切除術(shù)聯(lián)合門奇靜脈斷流術(shù)治療肝硬化門脈高壓癥患者療效研究*

阿思根，夏醫(yī)君，武慧軍，薛榮泉，辛瑞強(qiáng)，白斯古楞，趙德芳

門脈高壓癥屬常見的肝膽外科疾病，主要表現(xiàn)為門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)異常變化，病因較多，其中肝硬化位居首位，約占80%左右，國外多表現(xiàn)為酒精性肝硬變，而國內(nèi)多屬病毒性肝炎導(dǎo)致的壞死性肝硬變。肝硬化門脈高壓癥患者往往伴脾臟巨大、賁門周圍血管曲張、凝血功能障礙和肝功能異常[1]。目前，針對肝硬化門脈高壓癥患者多采取外科治療，主要目的在于控制食管胃底靜脈曲張破裂所致大出血和脾功能亢進(jìn)癥。在現(xiàn)階段，斷流術(shù)和分流術(shù)仍是外科處理肝硬化門脈高壓癥的主要手段，但不論采取何種分流術(shù)，均可使肝門脈灌注量減少，并容易出現(xiàn)分流性腦病，引起肝功能進(jìn)一步衰退，遠(yuǎn)期生存率下降，而斷流術(shù)操作簡單，保留了向肝血流，止血效果頗佳，無肝性腦病的危險(xiǎn)[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下門奇靜脈斷流術(shù)和腹腔鏡脾切除術(shù)逐漸展開和成熟，較傳統(tǒng)開腹術(shù)而言，出血少、術(shù)后恢復(fù)迅速、住院時(shí)間短，且并發(fā)癥少，尤其是門靜脈血栓(portal venous thrombosis，PVT)發(fā)生率低[3，4]。本研究采取腹腔鏡下門奇靜脈斷流術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)治療了86例肝硬化門脈高壓癥合并巨脾患者，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年12月～2018年12月我院收治的肝硬化門脈高壓癥合并巨脾患者86例，男56例，女30例；年齡18～65歲，平均年齡為(48.7±9.3)歲。診斷符合《Baveno Ⅳ門脈高壓診斷和治療共識》[5]和《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療共識》[6]的標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)B超、CT、MRI和肝臟組織病理學(xué)等檢查診斷，伴巨脾。其中34例有消化道出血病史，28例伴腹水，52例伴食管胃底靜脈曲張。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴嚴(yán)重的心、腎、肺等功能不全者；(2)精神疾患；(3)伴肝癌或其他惡性腫瘤；(4)伴血液系統(tǒng)疾病、潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、克隆氏病等；(5)伴肝性腦病、已行肝移植或門靜脈畸形、門靜脈海綿狀變性等；(6)合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、嚴(yán)重感染或敗血癥；(7)腹部手術(shù)史；(8)并發(fā)門靜脈血栓。采用抽簽法隨機(jī)將患者分為兩組，每組43例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)?；颊邔Ρ狙芯恐椴⒑炇鹬橥鈺?，本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料【】比較

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備：予以腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，糾正低蛋白血癥，使血清白蛋白保持在32 g/L以上。禁食6 h，術(shù)前2 h給予10%葡萄糖糖溶液200 ml口服，保持手術(shù)室溫度在20℃～25℃，留置胃管。在對照組，行開腹門奇靜脈斷流術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)。患者取仰臥位，行氣管內(nèi)插管，全身麻醉。取左上腹肋緣下“L”形切口，約15～20 cm。進(jìn)腹后行腹腔探查，切斷脾結(jié)腸韌帶、結(jié)扎，游離脾下極。分開脾蒂與胰尾后，于貼近脾門處切斷脾蒂、結(jié)扎，再行賁門周圍血管離斷術(shù)。在脾窩處放置引流管，關(guān)腹；在觀察組，實(shí)施腹腔鏡下門奇靜脈斷流術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)。患者取平臥位，稍抬高頭部，在臍上緣1 cm行切口，置入氣腹針，維持氣腹壓10～12 mmHg，分別在中腹部兩側(cè)和左上腹置入套管針和腹腔鏡，建立操作平臺。探查腹腔，明確解剖位置后縱向切斷大網(wǎng)膜，離斷胃和脾結(jié)腸韌帶，暴露并切斷脾蒂。然后，沿胃小彎離斷胃左動脈和胃冠狀靜脈，至食管下端右側(cè)緣，在距賁門6 cm處全層縫合胃壁。檢查無出血后，停止氣腹，稍擴(kuò)大腹部切口，取出脾臟。止血、放置引流管，縫合切口。術(shù)后處理：兩組患者均早期進(jìn)食，由果汁、米湯、牛奶等流質(zhì)食物逐漸過渡至豆腐、米粥等半流質(zhì)食物，再由軟食過渡至正常飲食。術(shù)后早期開展活動，包括早期床上主動活動和下床活動。

1.3 檢測方法 使用美國BECKMAN COULTER-LX20全自動生化分析儀檢測血生化指標(biāo)；使用GE VIVID-7型彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE公司)測定門靜脈直徑、流速和流量。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

與對照組比，①P<0.05

2.2 兩組肝功能指標(biāo)比較 見表3。

表3 兩組肝功能指標(biāo)比較

與對照組比，①P<0.05

2.3 兩組血常規(guī)比較 見表4。

表4 兩組血常規(guī)比較

2.4 兩組手術(shù)前后門靜脈系統(tǒng)指標(biāo)變化比較 術(shù)后，兩組門靜脈直徑縮小，血流量顯著低于術(shù)前(P<0.05，表5)。

表5 兩組門靜脈系統(tǒng)指標(biāo)比較

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表6。

表6 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]比較

與對照組比，①P<0.05

3 討論

門脈高壓癥往往伴有脾功能亢進(jìn)癥，出現(xiàn)腹水、上消化道出血等并發(fā)癥，威脅患者生命[7]。對于肝硬化門脈高壓癥合并巨脾患者的治療，常采取分流術(shù)和斷流術(shù)治療，其中肝移植是治愈門靜脈高壓癥的唯一手段，但臨床上極少數(shù)患者能接受肝移植，多數(shù)仍采用常規(guī)的斷流或分流手術(shù)?？紤]到門靜脈壓力升高將導(dǎo)致門靜脈系血液淤滯，血液回流受阻，脾臟淤血性腫大，易繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)癥，故對巨脾者需行脾切除術(shù)，旨在矯正脾功能亢進(jìn)，減少門靜脈血流量，降低門靜脈壓力[8-10]。

目前，脾切除術(shù)聯(lián)合門奇靜脈斷流術(shù)仍是治療肝硬化門脈高壓癥合并巨脾患者的主要手段。由于術(shù)前肝功能相對較差，存在凝血功能不全等，故既往報(bào)道認(rèn)為傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，存在較大的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后恢復(fù)較慢[11]。近年來，國內(nèi)外較多微創(chuàng)中心逐漸開展了完全腹腔鏡下脾切除聯(lián)合門奇斷流術(shù)，初步證明完全腹腔鏡下進(jìn)行該手術(shù)視野清晰，創(chuàng)傷小，疼痛較輕，患者生理功能恢復(fù)迅速[12,13]。

本研究結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)恢復(fù)優(yōu)于對照組，術(shù)后能早期恢復(fù)[14]。腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)對患者凝血功能的影響較小，有助于降低術(shù)后發(fā)生血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)[15]。腹腔鏡下門奇靜脈斷流術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)對患者門靜脈血流動力學(xué)的影響與開腹手術(shù)相似，與有關(guān)報(bào)道結(jié)果相似。脾切除聯(lián)合門奇靜脈斷流術(shù)后肝內(nèi)門脈灌注減少，門靜脈平均血流流速減慢，門靜脈血流量減小，門靜脈壓下降[16]。肝硬化并發(fā)門脈高壓癥患者在脾切除加門奇斷流術(shù)后門靜脈自由壓下降，門靜脈右前支最大血流流速和血流量明顯下降，門靜脈主干血流量減少[17,18]。究其根源，門奇靜脈斷流術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)可阻斷胃冠狀靜脈等門體交通支，使門靜脈向肝血流增加。同時(shí)，切除腫大的脾臟能使門靜脈血流來源減少。脾切除術(shù)能減少40%左右的門靜脈血流量。脾切除術(shù)喪失的靜脈血流難以通過其他代償途徑彌補(bǔ)，本文結(jié)果也證明了這一點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，證實(shí)腹腔鏡下門奇靜脈斷流術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)治療肝硬化門脈高壓癥合并巨脾患者安全性優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。腹腔鏡下門奇靜脈斷流術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)控制消化道出血的療效確切，能改善內(nèi)臟血流動力學(xué)紊亂，對肝功能影響小，并發(fā)癥發(fā)生率低。關(guān)于肝硬化門脈高壓癥合并巨脾患者接受在腹腔鏡下門奇靜脈斷流術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)后門靜脈血栓形成的原因尚未達(dá)成共識，有報(bào)道稱其發(fā)生與術(shù)后門靜脈血流速度減慢和血管壁損傷有關(guān)[19，20]。我們認(rèn)為，腹腔鏡下巨脾切除聯(lián)合門奇靜脈斷流術(shù)具有一定的手術(shù)難度，技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，需經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作，才能保證手術(shù)的成功。同時(shí)，手術(shù)本身對腔鏡手術(shù)器械的要求也較高，導(dǎo)致基層醫(yī)院目前無法全面開展此項(xiàng)手術(shù)。