雙重血漿吸附聯(lián)合血漿置換治療慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者臨床療效研究*

李永超，任紅軍，劉 磊，張 松

在我國(guó)，肝衰竭的主要病因?yàn)槁砸倚透窝住８嗡ソ呤侵父渭?xì)胞嚴(yán)重受損，肝臟代謝功能發(fā)生嚴(yán)重紊亂而造成的以黃疸、腹水、凝血功能障礙和肝性腦病為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征[1]。慢加急性肝衰竭則是指既往有慢性肝病病史，在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生急性或亞急性肝功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)，造成機(jī)體代謝紊亂、毒性物質(zhì)堆積，導(dǎo)致肝功能損傷進(jìn)一步加重，病死率較高[2,3]。該病尚無(wú)特效藥物或標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，臨床主要采用綜合療法和人工肝支持系統(tǒng)處理，以改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，清除內(nèi)毒素，為肝細(xì)胞再生提供條件[4,5]。血漿置換和血漿吸附灌注是臨床上最常用的人工肝治療方法。雙重血漿吸附聯(lián)合血漿置換治療主要是聯(lián)合離子交換樹(shù)脂(BS330)和中性大孔吸附樹(shù)脂(HA330-Ⅱ)兩種吸附劑同時(shí)進(jìn)行血漿吸附治療，提高了吸附效率[6]，且雙重血漿吸附聯(lián)合血漿置換治療在吸附膽紅素的同時(shí)還可徹底清除患者體內(nèi)的炎性因子，減少臨床因血漿缺少而帶來(lái)的不足[7]，但有學(xué)者認(rèn)為雙重血漿吸附聯(lián)合血漿置換治療的不良反應(yīng)較多，不利于患者預(yù)后的改善[8]。本研究在60例慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者，采取雙重血漿吸附聯(lián)合血漿置換治療，觀(guān)察了療效情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年9月～2017年10月本院感染病科收治的慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者60例，男性34例，女性26例；年齡18～61歲，平均年齡為(42.1±2.3)歲。診斷參照2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)修訂的《肝衰竭診治指南》。排除標(biāo)準(zhǔn)：①酒精性肝病、藥物性肝損傷和自身免疫性肝病；②合并其他病毒性肝炎；③伴有嚴(yán)重的心腦肺等疾病；④孕婦及哺乳期婦女；⑤腫瘤。隨機(jī)將患者分為觀(guān)察組30例和對(duì)照組30例，兩組基線(xiàn)資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 雙重血漿吸附聯(lián)合血漿置換治療方法 入院后，所有患者均嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，并給予護(hù)肝、去除黃疸、營(yíng)養(yǎng)支持和維持電解質(zhì)平衡等基礎(chǔ)治療。在對(duì)照組，給予血漿置換治療，治療前留置股靜脈單針雙腔導(dǎo)管。使用KM-900血液凈化裝置(日本川澄化學(xué)工業(yè)株式會(huì)社)和EC-4A血漿分離器。每次治療時(shí)，置換血漿2000 ml，流速為90～120 ml/min，血漿分離速度為25～30 ml/min。治療前，給予地塞米松5 mg和葡萄糖酸鈣預(yù)防過(guò)敏，進(jìn)行體外肝素化抗凝；在觀(guān)察組，治療前先進(jìn)行血漿置換治療，方法同對(duì)照組，置換結(jié)束后使用血漿分離器，再串聯(lián)上陰離子膽紅素吸附柱(AR-350，廊坊市愛(ài)爾血液凈化器材廠(chǎng))和HA樹(shù)脂血液灌流器(濟(jì)南聯(lián)合捷然儀器設(shè)備有限公司)行血漿吸附治療，液體治療量為6 L，采用體外肝素化抗凝。在治療期間均進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組肝功能指標(biāo)變化的比較 治療后，兩組PTA和白蛋白上升，血清總膽紅素水平下降，觀(guān)察組顯著好于對(duì)照組(P<0.05，表1)。

例數(shù)PTA(%)白蛋白(g/L)總膽紅素(μmol/L)對(duì)照組治療前3036.2±2.329.3±3.2331.2±120.0 治療后 4 w2751.6±5.031.5±4.2256.6±115.4 12 w2060.2±2.133.6±2.5232.0±98.3觀(guān)察組治療前3036.3±3.030.2±4.1335.6±129.3 治療后 4 w2863.2±2.8①35.2±3.8①226.3±98.2① 12 w2575.3±2.8①37.0±3.0①180.2±93.0①

與對(duì)照組比，①P<0.05

2.2 兩組血細(xì)胞、電解質(zhì)和腎功能指標(biāo)變化的比較 在治療后，血紅蛋白和血小板計(jì)數(shù)均明顯下降(P<0.05)，而兩組血鉀、血鈉、血氯和肌酐水平未見(jiàn)明顯變化(P>0.05，表2)。

2.3 安全性情況 在治療過(guò)程中，所有患者均順利完成治療。觀(guān)察組3例和對(duì)照組2例發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，表現(xiàn)為皮疹、瘙癢，給予地塞米松5 mg，好轉(zhuǎn)；觀(guān)察組2例和對(duì)照組1例出現(xiàn)口周麻木，給予葡萄糖酸鈣1 g靜脈推注和擴(kuò)容后糾正。在治療過(guò)程中未出現(xiàn)活動(dòng)性出血情況。

2.4 兩組療效比較 在治療12周末，對(duì)照組死亡10例(33.3%)，其中死于肝性腦病4例、肝腎綜合征3例、消化道出血2例和敗血癥1例；觀(guān)察組死亡5例(16.7%，P<0.05)，其中死于肝性腦病2例、肝腎綜合征2例和消化道出血1例。

表2 兩組血細(xì)胞、電解質(zhì)和肌酐水平比較

與對(duì)照組比，①P<0.05

3 討論

慢加急性肝衰竭臨床表現(xiàn)為極度乏力、嚴(yán)重消化道癥狀，如腹脹、惡心、食欲缺乏、嘔吐、皮膚黏膜黃染并進(jìn)行性加深、嚴(yán)重凝血功能障礙為主要特點(diǎn)，還可有低熱及各種并發(fā)癥相應(yīng)的表現(xiàn)等[11]。慢加急性肝衰竭的治療原則是識(shí)別并去除肝衰竭的病因，最大限度地改善患者內(nèi)環(huán)境和提供器官功能支持，為肝臟再生提供條件，積極防治并發(fā)癥，而及時(shí)有效地清除患者體內(nèi)的毒性物質(zhì)是治療的關(guān)鍵。

研究顯示，肝衰竭病死率高達(dá)50%～70%[12]。肝移植術(shù)是治療肝衰竭最有效的方法，但因肝源缺乏且手術(shù)難度大、費(fèi)用昂貴等原因，僅有不到10%肝衰竭患者能得到及時(shí)的肝移植治療[13]。研究發(fā)現(xiàn)，慢加急性肝衰竭主要的發(fā)病機(jī)制是免疫損傷及內(nèi)毒素?fù)p傷[14]。人工肝輔助治療是指取代肝臟的某些功能，清除毒素，改善患者的臨床癥狀，為其他治療提供有利條件的一種臨床治療手段[15]。血漿置換是目前臨床使用最廣泛的人工肝治療方法，能夠有效清除患者體內(nèi)含有毒物質(zhì)的血漿和致病因子，維持患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，改善患者的預(yù)后[16]，但每次治療需2000～3000 ml 新鮮血漿[17]，且在治療過(guò)程中易導(dǎo)致患者血漿中某些有益物質(zhì)的缺失，存在血源緊張、過(guò)敏反應(yīng)、感染等問(wèn)題。雙重血漿吸附聯(lián)合血漿置換治療是非生物型人工肝的一種治療方式，是一種新型血漿吸附系統(tǒng)，不僅能夠特異性吸附膽紅素和膽汁酸，還能夠清除患者體內(nèi)的毒素、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，在缺乏血漿或血漿不足的情況下，仍能夠清除有害物質(zhì)，防止多臟器功能衰竭，為肝臟再生及肝功能的恢復(fù)爭(zhēng)取了時(shí)間，可用于各種原因?qū)е碌母嗡ソ撸侵委煾嗡ソ叩挠行Х椒ǎ医?jīng)濟(jì)、實(shí)用、操作簡(jiǎn)單[18-20]。

本研究對(duì)比分析了雙重血漿吸附聯(lián)合血漿置換治療與血漿置換治療慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者的療效。在治療12周末，對(duì)照組死亡10例(33.3%)，其中死于肝性腦病4例、肝腎綜合征3例、消化道出血2例和敗血癥1例，而觀(guān)察組死亡5例(16.7%)，其中死于肝性腦病2例、肝腎綜合征2例和消化道出血1例。結(jié)果提示雙重血漿吸附聯(lián)合血漿置換治療慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者療效較好。

血漿置換治療因輸入大量的庫(kù)存血易導(dǎo)致患者體內(nèi)枸櫞酸鈉鹽堆積，加重患者代謝性堿中毒和腦水腫的發(fā)生，且在治療過(guò)程中易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。雙重血漿吸附聯(lián)合血漿置換治療不僅可以解決單純依靠血漿置換治療需要大量血漿的問(wèn)題，還盡可能減少白蛋白、凝血因子及生長(zhǎng)因子等有益物質(zhì)的丟失，同時(shí)還避免了因治療對(duì)紅細(xì)胞、血小板的破壞，避免潛在性感染的發(fā)生[21，22]。本研究中，所有患者均順利完成治療。觀(guān)察組3例和對(duì)照組2例患者發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，表現(xiàn)為皮疹、瘙癢，或低鈣血癥的表現(xiàn)，如口唇麻木等，分別給予地塞米松和葡萄糖酸鈣靜脈推注和擴(kuò)容治療后，病情得到糾正。治療中未見(jiàn)活動(dòng)性出血。治療前后血紅蛋白和血小板計(jì)數(shù)均明顯下降，而兩組血鉀、血鈉、血氯和肌酐水平未見(jiàn)明顯變化。結(jié)果提示，雙重血漿吸附聯(lián)合血漿置換治療在提高慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者治療效果的同時(shí)，不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，為患者的原發(fā)疾病的治療提供了幫助，有利于改善患者預(yù)后。本研究中，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究隨訪(fǎng)時(shí)間較短，是本研究的局限性之一，未來(lái)研究需要對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，以明確雙重血漿吸附聯(lián)合血漿置換治療對(duì)慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者預(yù)后是否有真正的影響。

綜上所述，雙重血漿吸附聯(lián)合血漿置換治療在提高治療效果的同時(shí)，有效地降低了患者病死率，在治療過(guò)程中無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，對(duì)促進(jìn)患者肝功能的恢復(fù)提供了幫助。人工肝治療肝衰竭技術(shù)經(jīng)過(guò)過(guò)去多年的努力已經(jīng)取得了很大的進(jìn)步，但距離真正能提高生存率還有很大的距離，還需要臨床和基礎(chǔ)研究不懈的努力。