妊娠中期應用替比夫定控制乙型肝炎病毒攜帶孕婦病毒載量及其阻斷母嬰傳播效果分析*

范 凌，楊 軍，紀風兵，周 琴

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)可引起慢性肝損傷和肝纖維化，存在導致肝硬化、肝癌和肝衰竭的風險[1，2]。攜帶HBV孕婦血清HBV DNA載量高是HBV宮內傳播的主要原因，引起新生兒感染HBV的風險大大增高，而攜帶病毒的孕婦一旦發生產后大出血、妊娠高血壓和早產等并發癥時，新生兒感染的幾率更大[3]。阻斷HBV母嬰傳播具有重要的臨床意義。替比夫定是一種抗病毒藥物，常常被用于妊娠期攜帶HBV孕婦的母嬰傳播阻斷治療[4，5]。本研究在妊娠中期應用替比夫定治療了60例HBV攜帶者，旨在觀察其阻斷HBV傳播的效果及其對新生兒的影響，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年2月～2018年2月我院診治的妊娠中期HBV攜帶孕婦60例，年齡為23～37歲，平均年齡為(28.3±4.6)歲。符合《慢性乙型肝炎防治指南》的診斷標準[6]，血清HBsAg和HBeAg陽性均在半年以上，血清HBV DNA≥1×107copies/mL，過去3個月內未服用過細胞毒性藥物、免疫調節劑或免疫抑制劑、抗病毒藥物、皮質激素類藥物等可能影響研究結果的藥物，受試者孕周均滿12周。排除標準：①存在保胎病史或在妊娠中期有先兆流產史；②接受過肝移植者；③丈夫為HBV感染者；④伴有精神性疾病、嚴重器質性病變、內分泌系統疾病或惡性腫瘤患者；⑤伴有其他類型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒、梅毒螺旋體感染者；⑥有替比夫定等藥物過敏史和過敏體質者；⑦超聲檢查提示胎兒畸形者。將患者隨機分為兩組，兩組年齡和妊娠情況比較具有良好的可比性(P>0.05)。孕婦及其家屬簽署知情同意書，本研究經我院醫學倫理學委員會審核通過。

1.2 治療方法 在妊娠6個月時，給予觀察組孕婦替比夫定(北京諾華制藥有限公司，國藥準字：H20070028)600 mg口服，1次/d，連續服用至產后1周；對照組孕婦不接受抗病毒處理。兩組新生兒出生后均常規給予重組人乙肝疫苗(深圳泰康生物制品有限公司，國藥準字：S20050008)5 μg，在出生后6 h、1個月和6個月3次皮下注射。于分娩后6 h和1個月齡時，常規給予乙肝免疫球蛋白(廣東衛倫生物制藥有限公司，國藥準字：S20043064)100 IU皮下注射。

1.3 檢測指標 采用實時熒光定量PCR法檢測血清HBV DNA水平(美國伯樂公司)；采用電化學發光法檢測血清HBsAg(廣州微光科技有限公司)；使用美國雅培公司C8000型全自動生化分析儀檢測血生化指標；采用酶聯免疫吸附法檢測血清白細胞介素-2(interleukin-2，IL-2)、白細胞介素-4(IL-4)和白細胞介素-6(IL-6)水平(上海撫生實業有限公司)。由責任護士準確檢測并記錄兩組新生兒胎齡、體質量、身長和Apgar評分，其中Apgar評分包括肌張力、脈搏、皺眉動作即對刺激的反應、外貌(膚色)和呼吸5個方面，均為0～2分。根據新生兒體征評分，0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息，8～10分為無窒息(正常)。

2 結果

2.1 兩組孕婦血清HBV DNA水平變化 治療前和分娩后12周，兩組孕婦血清HBV DNA水平無統計學差異(P>0.05)；分娩前，觀察組孕婦血清HBV DNA水平顯著低于對照組(P<0.05，表1)。

表1 兩組孕婦血清HBV DNA水平變化

與對照組比，①P<0.05

2.2 兩組孕婦血清細胞因子水平比較 治療前，兩組血清IL-2、IL-4和IL-6水平無統計學差異(P>0.05)；分娩后，觀察組血清IL-2水平顯著高于，而IL-4和IL-6水平顯著低于對照組(P<0.05，表2)。

表2 兩組血清細胞因子水平比較

與對照組比，①P<0.05

2.3 兩組新生兒指標比較 兩組新生兒指標比較，無統計學差異(P>0.05，表3)。

表3 兩組新生兒指標比較

2.4 兩組嬰兒血清HBsAg和HBV DNA陽性率比較 見表4。

表4 兩組嬰兒血清HBsAg和HBV DNA陽性率[n(%)]比較

3 討論

HBV主要傳播途徑包括母嬰傳播、血液傳播和性傳播，其中40%以上是由母嬰傳播所引起。在無干預的情況下，血液HBV DNA高載量的孕婦其新生兒感染的風險高達70%～80%[7]。現階段，隨著乙肝疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白的推廣和普及應用，HBV母嬰傳播得到了有效的阻斷和控制，但仍有部分新生兒盡管采取了主被動雙重聯合免疫，還是會由于發生宮內感染而出現阻斷失敗的情況，失敗率約為10%～15%[8]。因在宮縮過程中，胎盤上的絨毛血管可能會發生破裂，使得母親血液進入嬰兒血液循環。此外，在分娩過程中，嬰兒會吞咽部分母親的血液、陰道分泌物和羊水等被HBV污染的體液。研究認為，快速降低攜帶HBV孕婦體內HBV DNA水平對預防胎兒宮內感染至關重要[9，10]。世界各國在應用替比夫定處理妊娠期孕婦感染方面具有一定的安全性共識，并將其作為妊娠期HBV感染孕婦抗病毒治療的推薦藥物。因替比夫定是妊娠分類B級藥物，安全性較高，可應用于HBV感染的孕婦，且作為磷酸化的代謝產物，能夠有效抑制HBV DNA基因鏈的復制和延長，從而有效降低感染者血清HBV DNA水平。本研究在分娩前，觀察組血清HBV DNA水平已顯著低于對照組，有效降低了傳播病毒的風險，使宮內感染發生的可能性大為下降[11，12]。

攜帶HBV孕婦病毒持續感染所引起的免疫應答可導致炎癥反應的產生，從而介導肝細胞損傷，反復的炎性刺激使肝細胞反復變性、壞死和再生，容易誘導肝臟微循環出現紊亂而導致代謝困難，再加上細胞外基質沉積、內部纖維結締組織增生等，最終引發肝纖維化，降低肝臟功能[13，14]。其中，IL-2和IL-4在HBV感染所引起的免疫應答反應中發揮著重要的作用。本研究結果顯示，分娩前，觀察組血清IL-4和IL-6 水平顯著低于對照組，但血清IL-2水平顯著高于對照組，提示妊娠中期給予抗病毒治療使機體的炎癥反應得到了顯著的改善。研究指出，替比夫定可參與調控IL-4等炎癥介質水平，使血清IL-4和IL-6水平降低，肥大細胞增殖和組胺的釋放水平隨之下降，血清IL-2水平升高考慮與其雙向免疫調節作用有關[15]。大量動物實驗和臨床研究證實IL-2具備提高NK細胞、細胞毒性T細胞反應性的潛能，臨床可用于治療嚴重感染患者[16]。替比夫定通過抑制HBV DNA多聚酶生物活性來抑制HBV DNA的復制，有助于緩解機體的反應水平，降低HBV持續感染狀況，進而調控炎癥因子的釋放，減輕肝損傷。研究表明，替比夫定的應用效果較好[17，18]。

本研究還發現，兩組新生兒指標比較無統計學差異，提示替比夫定的使用對妊娠中期攜帶HBV孕婦分娩的新生兒的胎齡、體質量、身長和Apgar評分等指標的影響較小。HBV感染孕婦血清HBsAg陽性，其水平對孕婦傳播病毒的影響還在研究中[19，20]。本研究結果顯示，兩組新生兒6月齡和1歲時，觀察組HBsAg陽性率為0.0%，只有對照組有1例嬰兒感染，其原因仍需要研究。替比夫定的使用可較好地控制母嬰HBV傳播，但是否能顯著降低新生兒HBV感染率，需要在大樣本和長時間的觀察才能明確。因妊娠中期使用替比夫定可較快降低孕婦體內HBV DNA載量，最大限度地降低HBV宮內感染率，對孕婦也具有保護肝功能不受損的作用。此外，研究證實天然胸腺嘧啶脫氧核苷的自然L對映體替比夫定的抗病毒作用不會對人體DNA聚合酶的活性產生影響，對胚胎無生殖毒性、遺傳毒性、致癌性，且以單純擴散的方式透過胎盤，胚胎和胎兒暴露于替比夫定環境下不會產生不良影響。再加上重組乙肝疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白的使用，可進一步降低新生兒HBV感染的發生[21-25]。

綜上所述，在妊娠中期對攜帶HBV的孕婦給予替比夫定進行治療可大大降低血清HBV DNA水平，改善肝功能，調節免疫功能，較好地控制母嬰病毒傳播。有關阻斷病毒圍生期傳播的研究較多，但結論的得出往往比較困難，需要嚴密的科學設計、精確的檢測和科學的分析。在嬰兒成長過程中的條件控制和良好習慣的養成，對控制HBV感染也非常重要。