手法整復對橈骨遠端骨折伴神經損傷的療效

宋志剛 呂小寧

義馬煤業集團股份有限責任公司總醫院，河南 義馬 472300

橈骨遠端骨折很常見，多發生于老年婦女，由于老年人骨質疏松，在受到跌倒等間接外力時由于松質骨薄弱極易造成骨折[1]。骨折大多發生在橈骨遠端的2～3 cm內，且大多屬于閉合骨折，骨折后患者多發生腕部腫脹疼痛，手部活動不便，伸直型骨折發生明顯的移位時，表現為餐叉狀或槍刺樣畸形。橈骨遠端骨折的正位X片顯示橈骨遠端為橫形骨折，且遠端移位于橈側，橈骨遠端關節面切線傾斜角小于正常20～25°，甚至變成0°，兩斷端嵌入縮短，尺骨莖突經常有小撕脫骨片，側位X片顯示橈骨下端移位于背側，橈骨遠端傾斜于掌側的關節面角消失或傾斜于背側[2]。橈骨遠端骨折需要注意患者并發感染、正中神經損傷等癥狀。正中神經由臂叢神經內、外側根組成，共同支配前臂屈側肌肉，若發生損傷患者將出現感覺障礙、腕部等肌肉功能障礙[3]。主要治療手段有手法復位及手術，部分研究表明，手法復位經濟有效，但復位后固定較為困難，且預后畸形發生率較高[4]。手術治療更加精確，治療范圍廣泛，但術后易發生感染等不良狀況[5]。兩者各有優缺點，臨床中治療方式的選擇仍存在一定疑慮。因此，筆者選擇2016-10—2019-01在我院進行治療的老年橈骨遠端骨折伴正中神經損傷患者68例為研究對象，探究手術聯合手法整復對老年橈骨遠端骨折伴正中神經損傷患者功能恢復及預后的影響。

1 資料與方法

1．1一般資料選擇2016-10—2019-01在我院進行治療的老年橈骨遠端骨折伴正中神經損傷患者68例為研究對象，納入標準：(1)根據X線檢測確診為橈骨遠端骨折伴正中神經損傷患者；(2)治療時據患者骨折時間在3 d內且骨折前活動正常；(3)年齡介于60歲以上的老年患者；(4)本研究經我院倫理會批準且患者自愿簽署知情同意書參加實驗。排除標準[6]：(1)排除患病時間較長或骨質疏松程度較重的患者；(2)合并患有腫瘤及其他肌腱、神經損傷或先天骨折畸形的患者；(3)在治療前已接受過其他任何形式的治療。將患者隨機分為對照組和研究組，其中對照組34例，男12例，女22例；年齡62～81(71.48±8.27)歲，骨折時間1.5～61 (32.15±10.08)h，其中左側骨折13例，右側21例。骨折因素：跌傷23例，交通事故9例，重物砸傷2例，并發骨質疏松共26例。研究組34例，男11例，女23例；年齡63～79(71.61±7.39)歲，骨折時間1～58(30.78±9.75)h，其中左側骨折15例，右側19例。骨折因素：跌傷21例，交通事故10例，重物砸傷3例，并發骨質疏松共27例；2組患者的年齡及性別、骨折時間、病因等一般資料顯示差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法對照組僅使用手法整復進行治療：(1)觀察患者X線圖像，了解位移情況，指導患者采取坐位，對患部及周圍神經進行麻醉；(2)采用三人復位法，其中一位醫療人員固定患者患肢遠端，另一位固定患者前臂近端及上臂，先順勢牽引，后按縱軸方向持續縱向進行對抗牽引2～3 min，逐漸加大力度；(3)使用旋轉、屈伸等手法將脫位的骨折遠端復位并矯正掌傾角、尺偏角位移；(4)維持牽引，按骨折移位方向在患肢各處放置壓墊，用小夾板固定腕關節，使用吊帶捆扎將患肢屈肘90°懸吊于前胸，吊帶松緊保持可活動1 cm左右；(5)給予患者服用抗炎、營養藥品并指導患者進行屈伸、握拳等鍛煉活動。

研究組使用手術聯合手法整復進行治療：(1)指導患者采取仰臥位，對患臂神經進行麻醉，于掌側割開5 cm左右切口，后依次切開皮下組織、腱鞘、深筋膜，注意避開正中神經并牽制肌腱，直至露出骨折斷面；(2)清除積血及損傷組織，使用骨膜起子將骨塊復位，矯正掌傾角、尺偏角，使腕關節恢復平整，使用克氏針對骨折塊進行暫時固定；(3)觀察固定效果，根據情況放置鋼板，使用螺釘進行固定；(4)沖洗刀口，根據情況放置引流管，縫合傷口并包扎；(5)手術后使用手法整復固定患肢。

1．3觀察指標根據X線圖像對患者治療前及治療后3個月屈伸活動、旋前、旋后、橈偏、尺偏、握力等腕關節功能進行比較。Gartland-Werley評分標準[7]：主要包括殘余畸形、主管評價、客觀評價、并發癥等內容，評分越高腕關節功能恢復情況越差，并將恢復程度分為優、良、可、差四個等級，0～2分為優，3～8分為良，9～20分為可，20分以上為差。

Chen W-S腕部正中神經損害療效評分標準[8]：主要包括疼痛程度、兩點辨別覺、大魚際肌力的恢復、生活自理能力等方面，疼痛程度、兩點辨別覺、大魚際肌力各10分，生活自理能力70分，總分100分，評分越高正中神經損傷修復后的功能恢復越好。

2 結果

2．1組患者治療后腕關節功能指標評分比較3個月后，研究組屈伸活動、旋前、旋后、橈偏、尺偏、握力等恢復程度顯著優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療后腕關節功能指標評分比較Table 1 Comparison of wrist function index scores between two groups of patients after

2．2組患者治療后腕關節功能Gartland-Werley評分比較治療后，研究組優良率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2．3組患者治療后ChenW-S腕部正中神經損害療效評分比較治療后，研究組疼痛、兩點辨別覺、大魚際肌力、生活自理能力等療效評分顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2．4組患者預后狀況比較治療后，研究組預后不良率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表2 2組患者治療后腕關節功能Gartland-Werley 評分比較 [n(%)]Table 2 Comparison of Gartland-Werley scores of wristfunction between two groups of patients aftertreatment [n(%)]

組別n疼痛兩點辨別覺大魚際肌力生活自理能力對照組343.05±0.817.45±0.428.02±0.3258.59±5.79研究組345.64±1.279.03±0.759.61±0.1262.67±5.56t值7.1568.0557.92410.248P值0.0080.0070.0070.005

表4 2組患者治療后預后狀況比較 [n(%)]Table 4 Comparison of prognosis of two groups ofpatients after treatment [n(%)]

3 討論

腕關節是人體承接活動的重要關節，受到外部傷害時，易導致骨折，橈骨遠端骨折占骨折發生率的10%左右[9-10]。間接性暴力損傷是其主要發病機制，患者通常出現腕部疼痛、腫脹等癥狀，部分患者還可能出現骨折向掌側移行而引發正中神經損傷，若治療不當將嚴重影響患者手部及腕部功能[11-13]。

在治療中主要目的是實現恢復骨折關節面解剖結構同時恢復腕關節的穩定性。手法整復是醫治橈骨遠端骨折的主流手段，創傷較小易被患者接受，但治療不夠徹底且復發率較高，對于并發正中神經損傷的患者極有可能引發二次損傷[14]。手術治療能夠根據不同的損傷程度選擇手術方式，治療更加徹底，但易引發切口感染，對于醫治老年橈骨遠端骨折中的應用效果仍存在一定爭議[15]。

本研究使用手術聯合手法整復對橈骨遠端骨折伴正中神經損傷的老年患者進行醫治，3個月后對所有患者腕關節活動情況進行比較，結果顯示，使用手術聯合手法整復治療的患者屈伸活動、旋前、旋后、橈偏、尺偏、握力等腕關節功能指標評分顯著高于僅使用手法整復治療的患者，其術后改善效果明顯。說明單純的手法整復恢復時間較長，手術治療能夠直觀修復骨折關節面，能夠更加精準的恢復掌傾角、尺傾角，后經手法整復可以最大程度的恢復患者的腕關節功能。此外，腕關節功能Gartland-Werley評分值表明，使用手術聯合手法整復治療的患者優良率顯著高于僅使用手法整復治療的患者，進一步說明手術聯合手法整復對治療老年橈骨遠端骨折伴正中神經損傷能夠促進腕關節功能恢復，具有更高的效率。

橈骨遠端骨折易發生骨端凸出，對正中神經造成壓迫甚至挫傷，加重患處充血現象，導致惡性循環[16]。本研究在治療后使用Chen W-S對腕部正中神經損害進行評分，結果顯示，使用手術聯合手法整復治療的患者疼痛、兩點辨別覺、大魚際肌力、生活自理能力等療效評分顯著高于僅使用手法整復治療的患者。手術聯合手法整復能夠對正中神經進行保護，避免二次傷害，緩解神經損傷及腕管壓力。

老年橈骨遠端骨折伴正中神經損傷患者通常預后較差，手法復位時穩定性較差，易發生復位丟失；鋼板壓迫可能增加腕管壓力引發腕管綜合征；手法復位時骨節面不平整，發生再次移位極有可能引發創傷性關節炎；此外手術治療具有創傷性，治療后易發生切口感染[17]。本研究對患者預后狀況進行詢問，結果顯示，使用手術聯合手法整復治療的患者預后不良率顯著低于僅使用手法整復治療的患者，極大改善了預后效果。

應用手術聯合手法整復治療老年橈骨遠端骨折伴正中神經損傷，能夠有效進行復位，且醫治后患者腕關節功能評分顯著上升，減少二次損傷，值得推廣。