神經導航下鉆孔引流術治療中小量基底節區高血壓腦出血

王艮衛 劉 展 牛光明 劉靜靜 田登攀

鄭州大學第二附屬醫院神經外科，河南 鄭州 450003

高血壓腦出血是臨床常見病，由于出血主要在臨近內囊的丘腦、基底節區等部位，易導致皮質脊髓束(corticospinal tracts，CST)受損，導致運動功能障礙或偏癱，嚴重影響患者生活質量，甚至危及生命。腦出血的治療方法多樣，采取何種治療方法能夠使患者更快、更好地恢復神經功能一直是臨床研究的重點。既往多采用保守治療，隨著神經導航、神經內鏡、立體定向技術的逐漸普及，外科手術的創傷更小、恢復更快。近年來臨床逐漸嘗試采用手術治療中小量腦出血，且證實微創手術能有效改善這類患者的預后[1-4]。鄭州大學第二附屬醫院自2016年開始采用神經導航下鉆孔引流術治療基底節區中小量高血壓腦出血，能使患者的神經功能更有效、更快的恢復，效果顯著。

1 資料與方法

1．1研究對象選擇鄭州大學第二附屬醫院2016-06—2019-06治療的伴神經功能障礙的中小量(15～40 mL)基底節區高血壓腦出血患者87例。納入標準：(1)經頭顱CT檢查確診(符合WHO高血壓腦出血診斷標準)，血腫處于穩定狀態(術前多次復查CT血腫量無明顯增多)；(2)血腫量15～40 mL，位于基底節區；(3)患者術前持續處于清醒狀態，受累側肢體肌力≤3級(無可導致肢體運動能力減退的其他疾病)；(4)治療期間未發生影響患者功能預后的嚴重并發癥。排除標準：(1)高血壓以外原因導致的腦出血，長期服用抗凝藥物或存在血液系統疾病，存在明確凝血功能障礙者；(2)存在活動性出血，手術治療前已出現意識障礙，手術治療前受累側肢體的肌力>3級，其他原因導致受累側肢體活動障礙影像預后判斷者；(3)住院期間發生嚴重并發癥影響治療效果者；(4)不能配合MRI檢查者。根據家屬選擇治療方式的不同將87例患者分為對照組(保守治療組)、鉆孔組。對照組36例，男29例，女7例，年齡33～64(52.41±7.58)歲，出血量15～39(23.67±6.23)mL；鉆孔組51例，男40例，女11例，年齡35～62(53.36±8.42)歲，出血量15～38(23.69±5.51) mL。2組患者性別、年齡、出血量等基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2治療方法所有患者入院后行頭顱CT檢查確定腦出血，并采用多田公式計算血腫量(圖1A)。符合條件的隨后行磁共振彌散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)檢查(圖1B)，所有患者采用SIEMENS 3.0T磁共振掃描儀進行，DTI掃描采用SE-EPI脈沖序列，軸位掃描，使掃描平面與前后連合間連線平行，TR 7 000 ms，TE 78 ms，視野224 mm×224 mm，磁共振掃描層厚1.0 mm，掃描間距0 mm，所采集矩陣112×112，激勵次數2次，掃描擴散梯度方向15，為b=0與1 000 s/mm2，掃描層數33～38層，掃描時間4 min 30 s。2組患者均給予常規控制血壓、脫水降顱壓、神經營養、預防并發癥、神經康復等治療。鉆孔組在入院3 d內行導航下血腫鉆孔引流術。手術方法(圖2)：術前行頭顱CT掃描，層厚1 mm，將術前CT資料導入導航(美敦力S7)，行CT影像三維建模，設計頭皮切口、鉆孔位置及穿刺針道(穿刺針道要避開重要功能區、血管，且要保證引流管頭端側孔完全位于血腫內，引流管要盡量平行于血腫長軸)，全麻后頭架固定頭部，進行導航注冊，根據術前設計方案確定切口位置及穿刺靶點，導航下行血腫穿刺，穿刺成功后引流管連接注射器抽吸血腫，抽出血腫量的1/4～1/3，留置引流管，術后第2天復查頭顱CT，查看血腫引流情況及引流管位置，給予尿激酶2萬U/d，促進血腫引流，并分別于術后第3天、第5天復查CT，術后5 d拔出引流管，提前拔管指征是殘余血腫≤5 mL。

圖1 A：術前頭顱CT提示右側基底節區腦出血；B：術前DTI成像提示右側錐體束受壓中斷變形(紫色為血腫、粉紅色為CST)Figure 1 A：Skull CT before operation suggests cerebral hemorrhage in the right basal ganglia；B：Preoperative DTI imaging showed that the right pyramidal tract was interrupted by compression (hematoma in purple and CST in pink)

圖2 A：手術體位及手術切口；B：穿刺成功后抽出部分血腫Figure 2 A：Surgical position and surgical incision；B：Partial hematoma extracted after successful puncture

1．3觀察指標所有患者在入院時、入院3周及入院后3個月分別采用美國國立衛生院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale，NIHSS)行受累側肢體癱瘓程度測定，測定由高年資副主任以上醫師進行，癱瘓分級定義為上下肢NIHSS相加的得分，計0～8分：0分表示沒有癱瘓，8分表示完全性癱瘓[5-7]。所有患者在入院時、入院后3周及入院后3個月行DTI檢查，獲得相關數據及資料，以解剖學和FA偽彩圖為基礎，在內囊區域得到雙側CST的各向異性分數(fractional anisotropy，FA)和彌散張量纖維束圖像(diffusion tensor tractography，DTT)[8-11]。

2 結果

2．1組患者偏癱程度評分比較2組患者入院時癱瘓程度評分差異無統計學意義(P>0.05)。鉆孔組入院后3周、3個月癱瘓程度評分明顯好于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2．2組患者不同時期內囊FA值比較2組患者入院時內囊FA值差異無統計學意義(P>0.05)。入院后3周、3個月鉆孔組內囊FA值優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2．3組患側CST比較在DTI檢查的基礎之上重建雙側CST圖像，結果發現，2組患者患側的CST均有不同程度受損，受血腫占位效應的影響發生不同程度的扭曲或破壞。入院3周、3個月后DTT顯示2組患者治療后患側CST都有不同程度的恢復，且鉆孔組優于對照組。

表1 2組不同時期偏癱程度評分比較Table 1 Comparison of hemiplegic degree scores betweentwo groups in different

注：與入院時對比，①P<0.05；與對照組對比，②P<0.05

組別n入院時入院后3周入院后3個月對照組360.31±0.030.39±0.03①0.49±0.05①鉆孔組510.29±0.050.50±0.09①②0.58±0.08①②

注：與入院時對比，①P<0.05；與對照組對比，②P<0.05

3 討論

腦出血具有較高的致死率和致殘率，占所有腦卒中的10%～30%[12-15]。1 a的病死率可高達64%[16-21]。存活患者中60%以上遺留有不同程度的殘疾[22-24]。高血壓占腦出血病因的65%左右，是腦出血最常見的原因。出血最常發生于殼核、丘腦、腦干等腦深部結構[12-15]，且近年有年輕化趨勢。由于基底節區臨近內囊，所以基底節區腦出血常會壓迫、損傷到皮質脊髓束，導致患者出現偏癱，嚴重影響其運動功能。腦出血并非獨立病理過程，是由多種物質作用產生的復雜病理生理過程，是一組異質性疾病的總稱。近年來DTI作為一種無創性評價皮質脊髓束形態及結構的方法被廣泛應用于臨床，用于評價顱內病變造成的纖維束損害及預后的評估。

由于基底節區各種神經通路穿行其間，開顱手術常會給患者造成較大的創傷[25-27]，影響患者預后，所以，對于中小量基底節區高血壓腦出血既往常規采用保守治療。近年來隨著神經內鏡、神經導航的不斷進步及微創理念的發展，臨床逐漸嘗試采用微創手術治療基底節區中小量高血壓腦出血，取得較好的效果[28-34]。

高血壓腦出血對神經功能的損害主要是血腫對皮質脊髓束的壓迫所致[35-36]，解除血腫占位效應是治療高血壓腦出血的關鍵。同時，既往研究顯示[37-39]，血腫局部腦血流量在發病24 h內出現下降，發病4周后仍有不同程度低灌注存在。血腫和周圍受損腦組織釋放化學趨化因子，導致不同程度炎癥反應，造成繼發性腦損傷。腦出血血腫釋放生物活性物質及凝血過程中釋放的各種酶，介導細胞凋亡，加重腦水腫，導致繼發性神經功能損傷。所以，通過手術盡早清除血腫能有效去除血腫占位效應，并能減輕血腫造成的繼發性神經功能損害，有利于患者神經功能的盡快恢復。本研究采用神經導航下血腫鉆孔引流的方法，避免了開顱清除血腫的較大創傷及經驗穿刺的欠準確等缺點，精確穿刺血腫，短時間解除血腫占位效應，明顯改善患者預后。研究顯示，鉆孔組在入院后3周、3個月時的癱瘓評分及內囊FA值改善方面均明顯好于對照組(P<0.05)，入院3周、3個月后DTT結果顯示鉆孔組患側的CST恢復程度優于對照組，表明精確鉆孔引流是中小量腦出血的有效治療手段，與既往研究相符[28-35]。

神經導航下鉆孔引流是治療基底節區中小量高血壓腦出血的有效手段，創傷小且能有效促進患者神經功能恢復。