早期護(hù)理干預(yù)聯(lián)合中醫(yī)治療重度顱腦外傷的效果觀察

梁 惠

鄭州市第九人民醫(yī)院，河南 鄭州 450053

重度顱腦外傷是臨床神經(jīng)內(nèi)科危急重證，病情重、進(jìn)展快、神經(jīng)功能損傷重、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多，常遺留不同程度的肢體功能障礙及認(rèn)知障礙，給患者的身心帶來(lái)嚴(yán)重創(chuàng)傷[1-4]。研究顯示，重度顱腦外傷遺留永久殘疾率高達(dá)66%～100%[5-10]，因此，除及時(shí)診斷和搶救生命外，采取有針對(duì)性的干預(yù)措施，積極恢復(fù)神經(jīng)功能，對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要。中醫(yī)與西醫(yī)的治療思路不同，在臨床的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)越來(lái)越突出，能有效刺激大腦皮質(zhì)，促進(jìn)神經(jīng)功能的修復(fù)[11-13]。

重度顱腦損傷患者病情危重，護(hù)理任務(wù)重且往往效果不顯著，而臨床護(hù)理工作中的常規(guī)護(hù)理過(guò)程需等患者全部恢復(fù)后進(jìn)行，從而影響整體護(hù)理效果，因此需要改進(jìn)護(hù)理方法，對(duì)患者進(jìn)行早期身體機(jī)能干預(yù)，以提升護(hù)理質(zhì)量。早期護(hù)理干預(yù)在重型顱腦損傷患者中具有重要作用，現(xiàn)代康復(fù)理論研究證明，重度顱腦外傷患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有很大的可塑性，而早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)可有效提高患者大腦側(cè)支循環(huán)的構(gòu)建，進(jìn)而促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能的改善。早期護(hù)理干預(yù)可以早期從基礎(chǔ)入手，加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)其機(jī)體能力，早期康復(fù)訓(xùn)練能夠減少患者出現(xiàn)并發(fā)癥情況，從而促進(jìn)患者康復(fù)。早期康復(fù)訓(xùn)練可明顯降低肌肉萎縮的發(fā)生率，還可從患者的心理及認(rèn)知方面進(jìn)行干預(yù)，從而加強(qiáng)其治療及康復(fù)依從性，提高康復(fù)的自信心，通過(guò)早期整體的綜合康復(fù)治療、相關(guān)訓(xùn)練和康復(fù)指導(dǎo)，從而提升患者的整體生活能力。本研究對(duì)重度顱腦外傷患者采用早期護(hù)理干預(yù)聯(lián)合中醫(yī)治療，觀察其對(duì)神經(jīng)功能的影響。

1 資料與方法

1．1 一般資料 將2014-08―2016-08在鄭州市第九人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療的50例重度顱腦外傷患者隨機(jī)分為2組。觀察組25例，男14例，女11例，年齡27～69(43.6±5.1)歲，病程12～21 d；對(duì)照組25例，男13例，女12例，年齡24～66(41.4±5.6)歲，病程10～25 d。所有患者符合重度顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診；致傷原因：車(chē)禍傷16例，跌落傷11例，打擊傷18例，其他傷5例；顱腦損傷類(lèi)型：硬膜外血腫8例，腦內(nèi)血腫12例，腦干損傷3例，腦挫裂傷11例，腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫7例，腦挫裂傷合并硬膜下血腫9例；排除嚴(yán)重心、肝、腎及造血系統(tǒng)原發(fā)疾病者、嚴(yán)重并發(fā)癥以及不可逆性腦干損害者。2組性別、年齡、致傷原因、損傷類(lèi)型等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 治療方法 所有患者入院后給予監(jiān)測(cè)生命體征、吸氧、脫水、降低顱內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、糾正水電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥支持治療。觀察組在此基礎(chǔ)上采用中醫(yī)治療，自擬中藥方，藥用黃芪30 g，白芍30 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，赤芍30 g，桃仁10 g，紅花10 g，郁金20 g，石菖蒲15 g，金銀花10 g，銀翹10 g，膽南星10 g，姜半夏10 g，延胡索10 g，柴胡8 g，竹瀝10 g，甘草6 g。隨證加減：肝陽(yáng)上亢者加羚羊角粉0.3 g，天麻15 g，石決明15 g；陰虛者加熟地15 g，山萸肉15 g；血瘀甚加三棱15 g，莪術(shù)10 g，川牛膝15 g[14]。煎藥時(shí)加入生姜3片，紅棗6個(gè)，1劑/d，水煎2次，取汁300 mL，分早晚2次服用，如無(wú)法吞咽者給予鼻飼。輔以針灸百會(huì)、風(fēng)池、水溝、印堂、合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、陽(yáng)陵泉、太沖、太溪穴位[15]，采用平補(bǔ)平瀉法，1次/d，30 min/次。連續(xù)治療2周。

1．3 早期護(hù)理干預(yù) (1)基本護(hù)理：待患者生命體征平穩(wěn)后，指導(dǎo)患者移動(dòng)身體及翻身技巧，避免對(duì)患者進(jìn)行拖拽，防止肩關(guān)節(jié)脫臼；對(duì)受壓部位每日進(jìn)行肌肉按摩，每2 h幫助患者變換體位一次，防止發(fā)生壓瘡；若患側(cè)上肢出現(xiàn)功能障礙，采取從遠(yuǎn)端向近端按摩方式，促進(jìn)血液循環(huán)，防止上肢腫脹，嚴(yán)禁采用患側(cè)輸液，避免加重血液回流障礙[16-19]。(2)入院至生命體征平穩(wěn)后48 h內(nèi)保持抗痙攣體位。患者取健側(cè)臥位，協(xié)助患者向前向上拉伸前臂，使前臂外展外旋、掌心朝上、五指分開(kāi)；患側(cè)下肢保持自然伸直，微彎曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，腳下墊一軟墊。取仰臥位時(shí)，臂伸直外旋、掌心向上、五指分開(kāi)，肩下與上臂之間墊一墊枕，髖關(guān)節(jié)微屈內(nèi)旋，足跟與足尖內(nèi)屈，與床面垂直。每個(gè)體位保持2 h更換一次[20]。(3)生命體征平穩(wěn)后48 h～2周以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主。患者在護(hù)理人員幫助下行肩、腕、手、肘關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行外展外旋肩關(guān)節(jié)、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)髖關(guān)節(jié)、伸展后旋前臂、屈伸肘關(guān)節(jié)及指關(guān)節(jié)、屈伸膝關(guān)節(jié)等，2次/d，15～20 min/次；運(yùn)動(dòng)完后給予肢體放松按摩，手法要求由輕及重，由慢到快，從肢體遠(yuǎn)端到近端方向按摩。給予促醒護(hù)理，采用質(zhì)地柔軟毛刷輕刷四肢皮膚，刺激患者觸覺(jué)；加強(qiáng)與患者的溝通交流，刺激患者的聽(tīng)覺(jué)；給予患者不同口味食物，以喚醒味覺(jué)及嗅覺(jué)[21]。(4)生命體征平穩(wěn)2周后行主動(dòng)訓(xùn)練。協(xié)助患者將兩手交叉握拳，作前伸、上舉雙臂并屈伸肘關(guān)節(jié)，訓(xùn)練手指抓握能力，下肢主要行抬腿、蹬腿等訓(xùn)練，然后逐漸過(guò)渡到坐位、站位再下床行走，運(yùn)動(dòng)量由小到大，視患者恢復(fù)程度逐步加強(qiáng)訓(xùn)練強(qiáng)度。在訓(xùn)練過(guò)程中輔助對(duì)患者心理指導(dǎo)，密切關(guān)注患者行為變化，給予無(wú)微不至的關(guān)懷，傾聽(tīng)患者訴求，耐心撫慰患者，解除其負(fù)面心理情緒，增強(qiáng)治療和康復(fù)訓(xùn)練信心[22-25]。

1．4 觀察指標(biāo) 采用院神經(jīng)功能缺損量表(NIHSS)評(píng)價(jià)神經(jīng)功能，采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)量表(FMA)評(píng)價(jià)肢體運(yùn)動(dòng)功能，采用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)價(jià)精神狀態(tài)，采用生存質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷(GQLI)評(píng)價(jià)生活質(zhì)量。

2 結(jié)果

2．1 2組神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能及精神狀態(tài)比較 觀察組NIHSS、MMSE、FMA評(píng)分較對(duì)照組明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2．2 2組生活質(zhì)量比較 觀察組生存質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷(GQLI)中軀體健康、心理健康、社會(huì)功能、物質(zhì)生活條件評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 2組神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能及精神狀態(tài)比較分)Table 1 Comparison of neurological function，motor functionand mental state in two

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05

表2 2組生活質(zhì)量比較分)Table 2 Comparison of quality of life between the

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為，顱腦外傷屬于“損傷昏厥”范疇，頭為諸陽(yáng)之會(huì)，清陽(yáng)之氣上升濡養(yǎng)腦髓則神志清晰、思維正常；若顱腦損傷，離經(jīng)之血瘀阻顱內(nèi)，導(dǎo)致清陽(yáng)不升、濁陰不降，則腦髓失養(yǎng)。故本病的病因病機(jī)在于瘀血阻滯，治宜活血化瘀、開(kāi)竅通絡(luò)[26]。本研究采用自擬中藥方，在通竅活血湯的基礎(chǔ)上化裁，著重于活血通絡(luò)，輔以疏肝理氣、清熱利水、化痰開(kāi)竅，能夠有效改善腦部微循環(huán)，抑制血小板聚集，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，減少神經(jīng)細(xì)胞的凋亡。結(jié)合針灸患肢，促進(jìn)全身經(jīng)絡(luò)疏通、氣血流暢，并提升局部營(yíng)養(yǎng)，刺激神經(jīng)功能的修復(fù)。

研究表明，當(dāng)患者生命體征平穩(wěn)后，越早進(jìn)行有針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練，越有利于運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能的恢復(fù)，適量頻度的康復(fù)治療更能促進(jìn)機(jī)體功能的全面恢復(fù)。本研究采用早期護(hù)理干預(yù)，從被動(dòng)訓(xùn)練到主動(dòng)訓(xùn)練逐步推進(jìn)，刺激大腦受損部位呈潛伏狀的突觸構(gòu)成新神經(jīng)通路，重建神經(jīng)功能，重組神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

早期護(hù)理干預(yù)聯(lián)合中醫(yī)治療內(nèi)外結(jié)合，標(biāo)本兼治，從多種途徑發(fā)揮療效，促進(jìn)神經(jīng)功能的修復(fù)。本研究顯示，觀察組NIHSS、MMSE、FMA評(píng)分較對(duì)照組明顯改善(P<0.05)；觀察組生存質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷(GQLI)中軀體健康、心理健康、社會(huì)功能、物質(zhì)生活條件評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，充分說(shuō)明重度顱腦外傷患者采用早期護(hù)理干預(yù)聯(lián)合中醫(yī)治療是促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的有效手段。