腦缺血患者急性期心律失常監測臨床研究

劉 方 劉恒方△ 張 敏 石偉偉 劉倩倩 彭逸群

1)鄭州大學第五附屬醫院神經內科，河南 鄭州 450052 2)鄭州大學護理學院，河南 鄭州 450001

缺血性腦血管病(ischemic cerebrovascular disease，ICVD)是由于腦血管發生病變致使腦部組織功能發生障礙，從而引發腦部血液供應障礙，造成腦部神經功能缺損一系列癥狀，具體表現為腦供血不足、腦梗死、短暫性腦缺血等,具有發病率高、致殘率高、復發率高、病死率高的特點，已成為危害我國中老年人生命健康的常見疾病。目前，對于ICVD的病因多認為多因素導致，譬如高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房纖顫、冠心病、大動脈硬化性斑塊等。但仍有部分患者病因不清楚，推測與陣發性房顫、卵圓孔未閉等有關。因此，對于ICVD病因的尋找，對于防治其復發有重要意義。ICVD急性期不僅給患者的神經系統結構和功能帶來損傷，還會導致心臟傳導功能異常[1]。ICVD發病后24 h內，多繼發心電圖改變，包括心律失常、ST段改變等，但對于缺血性腦血管病急性期導致心律失常的發生率、持續時間等尚缺乏確切的證據，尚需進一步的臨床觀察研究。有研究表明,在ICVD急性期監測到的房顫、房室傳導阻滯和心動過速等類型的心律失常，對患者治療與預后有較大幫助，并對ICVD復發與預防具有一定作用[2-3]。因此，本研究旨在探討ICVD急性期心律失常的發生率，如何提高護士對ICVD急性期心律失常及相關心臟事件的敏感度與識別度。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集2017-07—2019-07在鄭州大學第五附屬醫院神經內科住院的ICVD患者120例，均符合《中國缺血性腦血管病診治指南》診斷標準，其中男71例，女49例，年齡49～76(68.7±7.8)歲，作為觀察組。同期選擇住院的包括偏頭痛、重癥肌無力、敗血癥、腦病和貝爾麻痹的非腦血管病患者60例作為對照組，其中男36例，女24例，年齡46～74(66.9±8.2)歲。2組年齡、性別比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1．2 心臟監測方法 將病房參與床旁護理的護士隨機分成2組，每組6人，A組：每個護士均經心電監測知識培訓，時間為3 d，內容涵蓋心電監護儀的使用、如何觀察監護數據、常見心律失常分析等。包括：(1)識別ICVD患者常見的心電節律紊亂類型：①識別房顫；②識別房室傳導阻滯；③識別心動過速；④識別其他類型心律失常；(2)辨別自動報警監護器上數據的可信性；(3)對警報做出記錄，并識別警報原因。房顫定義為持續時間超過30 s或大于1次短于30 s；房室傳導阻滯主要包括Ⅱ度房室傳導阻滯、Ⅲ度房室傳導阻滯；心動過速定義為≥3次連續的室性早搏，速率>100次/min，持續時間超過3 s。B組護士未經過培訓。所用設備為邁瑞公司中央監護系統，最后結果儲存后經高年資醫師進行審核與判定。

2 結果

2．1 2組患者心律失常發生率及構成類型比較 觀察組心律失常發生率為74.1 %(89/120)，對照組為15.0%(9/60)，觀察組顯著高于對照組(P<0.01)；觀察組急性期心律失常最常見類型為房顫(40.9%)，其次為心動過緩(23.3%)、心動過速(9.1%)；觀察組入院24 h內新發心律失常(15.8%)的比例明顯高于對照組(3.4%)。見表1、表2。

2．2 2組護士對心律失常識別率比較 A組護士對所有納入180例患者24 h內心律失常的正確識別率為98.0%(96/98)，B組護士僅為82.6%(81/98)。經過培訓的護士心律失常識別率明顯高于未經培訓的護士，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表1 入院時2組患者心律失常發生率及構成類型比較 [n(%)]Table 1 Comparison of the incidence and composition of arrhythmias in two groups of patients at admission [n(%)]

表3 2組護士對心律失常識別率比較 [n(%)]Table 3 Comparison of the recognition rate of arrhythmia among nurses in 2 groups [n(%)]

3 討論

ICVD發病率、致殘率、致死率及復發率均高，隨著人們生活水平的提高，腦血管病發病率仍在逐年攀升，給社會與家庭帶來沉重的經濟與人力負擔。對于ICVD的治療數十年來，除溶栓外，治療上尚無突破性進展，而且，ICVD急性期會產生多系統并發癥，如心臟、肺臟、腎臟等[4-5]。ICVD是由多因素，最多見高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化、心律失常等導致的結果，仍有部分ICVD查不到病因，我們給定義為隱源性腦卒中，隱源性腦卒中的致病因素為卵圓孔未閉、陣發性房顫等[6-8]。在腦卒中急性期機體處于應激狀態，產生大量腎上腺素、去甲腎上腺素等兒茶酚胺類物質，導致血管痙攣，并對心肌進一步產生毒性作用，導致心肌復極、電傳導、節律等的異常，且缺血部位與心電圖異常發生率有一定關系[9-11]。究其原因，可能為下丘腦、邊緣與系統、交感與副交感中樞紊亂所致腦心綜合征機制，導致心臟節律紊亂，加重腦卒中的病情[12]。因此，加強ICVD急性期心律失常的識別與管理，在及時處理腦卒中的基礎上，積極應對心臟節律紊亂，對患者治療及預后具有較為重要意義[13-14]。本研究發現，ICVD患者合并心律失常的發生率較高，占74.1%，遠高于非腦血管病組(15.0%)，與其他學者報道的結果基本一致[15-16]。有報道心律失常與腦缺血部位及缺血的快慢有關，尤以腦干出血較為多見，其次腦干梗死，再次基底節區大面積梗死[17-19]。本研究雖然發現ICVD急性期心律失常發生率比較高，但未進一步分析梗死部位、梗死面積與心律失常之間的關系。本研究發現，ICVD急性期心律失常與發病時間之間關系密切，ICVD患者發病24 h內，更容易伴發新的心律失常(15.8%)，高于非腦血管病組(3.4%)，ICVD急性期心血管運動中樞發生缺血、缺氧，腦血流量減少導致副交感神經系統受損或交感神經興奮性增強，繼而引起心臟傳導功能改變[20]。因此，對于ICVD急性期患者加強心電監測，有助于及時發現心臟受損，并給予相應處理。臨床上根據不同的發病原因，將腦梗死分為不同的類型，TOAST分型是最常用的一種，其中心源性栓塞分型，指來自心臟的栓子引起顱內、外動脈的急性閉塞，患者發病前多有心房纖顫、心臟二尖瓣狹窄伴關閉不全[21]。本研究顯示，ICVD患者合并房顫的比例高達35%，入院后新發房顫的比例為5.9%，再次證實房顫導致的大動脈栓塞較為常見，尤其陣發性房顫不被重視時易遺漏，導致腦梗死分型錯誤，治療上也會相應滯后。本研究也證實陣發性房顫是隱源性腦卒中的病因之一，臨床上常規心電圖對陣發性房顫、隱匿性房顫的檢出率較低，因此，對ICVD患者急性期長時程心電監測，有利于篩查出患者的陣發性房顫，建議持續心電監測至少72 h；有條件的可以給腦卒中患者植入性心電監護篩查隱匿性房顫，年齡>75歲或腦卒中高風險患者，進行系統性心電圖篩查房顫[22]。其次，心動過緩患者中多以Ⅱ度房室傳導阻滯多見，與ICVD關系密切，多為腦-心綜合征的重要表現，臨床上需要積極應對，如使用藥物或植入起搏器。本研究與其他學者報道的ICVD急性期心律失常多見心房顫動、心動過緩(房室傳導阻滯)、心動過速(室性心動過速、室上性心動過速)一致[23]。

ICVD急性期部分患者病情進展快，容易出現意識障礙，即使患者以往存在有心臟疾病，相關的主訴也較少，陣發性房顫的患者更容易遺漏。因此，ICVD患者發病24 h內，提高心律失常識別的敏感度與準確性對于ICVD患者的治療和二級預防尤為重要。有研究表明，ICVD急性期采用抗凝治療有較大爭議，但對于腦梗死急性期患者伴發房顫的患者，較一致認為啟動抗凝治療是合理的，而且對于患者長期的隨訪中仍需要關注陣發性房顫[24-25]。其次是醫護人員對陣發性房顫認識不足也容易遺漏。因此，既要尋找一個就簡單易行的識別辦法，又同時提高醫護人員的認識程度與識別的敏感度，在臨床上成為一個比較迫切的問題[26]。本研究表明，受過心律失常培訓的護理人員，對ICVD急性期心律失常的準確識別率(98.0%)明顯要高于未受過培訓人員(82.6%)，尤其對陣發性房顫的識別率明顯優于未培訓人員，對于心動過緩與心動過速識別率也高于未培訓人員。其中原因可能培訓后護理人員的警戒度提高，其次，對房顫、竇性心動過緩與心動過速有較大的把握度，因此，敏感度與識別率均高于非培訓人員。本研究也顯示，護士的早期及時發現心律失常對于ICVD的診治及預后較為重要?！吨袊渲兄行慕ㄔO指南》中建議，腦卒中專科護士應接受PSC培訓(卒中相關專題講座)≥3次/a，每年參加腦血管病相關的繼續教育活動應≥20學時[27]，但在培訓內容方面主要強調的是神經內科相關理論及?？萍寄懿僮?，缺少心電監測相關知識，因此建議提高對神經內科護士持續心電監護識別重要性的認識，同時在卒中專科護士培訓內容方面加入心電監測相關知識培訓，在臨床工作中增加對卒中?？谱o士心電監測技術及異常心電結果判斷的操作技能考核，提高護士對異常心電圖的識別能力，及時發現心律失常，協助診斷治療，預防腦心并發癥，減低ICVD患者的病死率。本研究不足之處在于樣本量較小，其臨床應用價值有待進行進一步探索。